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«Ci impegneremo in ogni caso a diffondere ulteriormente questa terapia»

Il Dipartimento federale dell'interno (DFI) ha stabilito che il trapianto autologo di cellule staminali (aHSCT - Autologous Haematopoietic Stem Cell Transplantation) potrà essere effettuato nel quadro di uno studio con banca dati fino, per il momento, al 30 giugno 2024 e che fino a quella data dovrà essere rimborsato dalle casse malati. Uno studio di questo tipo è attualmente in corso solo presso L’Ospedale Universitario di Zurigo (USZ). Il professor Roland Martin, neurologo responsabile del progetto nonché membro del Consiglio scientifico della Società SM, illustra in un’intervista possibilità, rischi e scenari futuri.

Egregio Prof. Martin, al momento sta conducendo uno studio con banca dati sul trapianto autologo di cellule staminali (aHSCT). Che cosa significa tutto ciò in parole semplici?

Prof. Roland Martin: In parole semplici, in seguito alla decisione del DFI, ora l’aHSCT può essere eseguito solo presso l’Ospedale Universitario di Zurigo, in attività congiunta tra le cliniche e gli esperti di neurologia ed ematologia. Inoltre, l’Ufficio Federale della Sanità Pubblica, ha messo la condizione che sia creato un registro (una banca dati) in cui inserire i dati dei pazienti trattati e che gli stessi siano seguiti e i dati raccolti anche dopo la terapia. In pratica le persone con SM sottoposte a terapia con cellule staminali devono essere incluse in questo registro.

Quante delle persone con SM in Svizzera sono idonee alla partecipazione allo studio secondo i criteri attuali?

RM: Non siamo ancora in grado di fare una stima precisa. Supponiamo che al momento solo una piccola percentuale di persone con SM possa essere presa in considerazione e soddisfi i criteri per il trattamento con aHSCT. L’USZ può trattare circa 30 pazienti l’anno, ma il numero potrebbe salire aumentando la capacità.

Perché i criteri sono così restrittivi?

RM: I criteri attuali si basano sulle esperienze con l’aHSCT raccolte nel campo della SM negli ultimi 20 anni in una serie di centri situati in vari paesi. Noi cerchiamo di identificare quei pazienti che, con un rischio trascurabile, abbiano la massima probabilità di trarre un beneficio a lungo termine dal trattamento. È ipotizzabile che nei prossimi anni i criteri diventino più flessibili, ma solo a condizione di un’ulteriore conferma dei dati su efficacia e tollerabilità ed eventualmente anche di uno sviluppo di procedure meno invasive per l’aHSCT. L’impiego futuro dell’aHSCT dipenderà anche dalla nascita di nuove pratiche terapeutiche e potrà regredire qualora si rendano disponibili farmaci e trattamenti ancora più efficaci e con scarsi effetti collaterali.

A chi consiglierebbe una terapia staminale?

RM: Il candidato ideale soddisfa i seguenti criteri:

  • forma aggressiva/molto attiva di SM recidivante-remittente; nessuna risposta ad almeno una terapia autorizzata di efficacia comprovata
  • età inferiore a 50 anni
  • evidenza di attività della malattia (attacchi, progressione dell’invalidità, nuove lesioni evidenziate dalla RMI) negli ultimi due anni e in particolare nell'ultimo anno
  • durata della malattia non significativamente superiore ai 10 anni
  • nessuna controindicazione medica
  • grado di invalidità non superiore a 6,5 della scala EDSS. Il trattamento può altresì essere preso in considerazione nel caso in cui la necessità della sedia a rotelle sia subentrata da poco.

L’aHSCT può essere un’opzione anche in caso di decorsi progressivi. Ogni caso è oggetto di accurate valutazioni da parte del team interdisciplinare dei neurologi ed ematologi coinvolti.

I criteri suddetti si orientano da un lato alla direttiva aggiornata di recente sull’aHSCT nelle malattie autoimmuni di Snowden et al. e dall’altro alle pubblicazioni dello scorso anno, che riassumono le esperienze attuali con l’aHSCT. In casi specifici ci consulteremo anche con gli esperti colleghi esteri, che eseguono l’aHSCT già da tempo.

Cosa devono fare le persone con SM interessate alla terapia staminale?

RM: Stiamo attualmente definendo il percorso di candidatura per una visita preliminare o un primo contatto.

Che cosa copre esattamente la cassa malati?

RM: I costi per l’aHSCT vengono interamente sostenuti dalla cassa malati. L’assistenza neurologica prima e dopo il trattamento nonché il supporto del paziente durante l’aHSCT si orientano agli standard medici. A tal riguardo abbiamo elaborato un protocollo che definisce la procedura prima e dopo il trattamento e lo abbiamo discusso e concordato con la Commissione etica cantonale. 

Perché molti dei suoi colleghi sono piuttosto scettici nei confronti dell’aHSCT?

RM: Per la stragrande maggioranza dei miei colleghi lo scetticismo è presumibilmente da ricercarsi nella mancanza di esperienza diretta con l’aHSCT e nelle loro conoscenze sommarie sull'argomento. Questo è normale, perché per ora solo pochi centri impiegano il trattamento nella SM. Noi neurologi inoltre non eseguiamo autonomamente l’aHSCT, ma dobbiamo contare sulla stretta collaborazione di colleghi ematologhi che siano interessati alla procedura. Presso l’USZ ad esempio è il dottor Urs Schanz e il suo team ad occuparsene. Ci impegneremo in ogni caso a diffondere ulteriormente questa terapia, comunicandone gli aspetti particolari ai colleghi.

In altri paesi l’aHSCT è già autorizzato. Dove si colloca la Svizzera nel panorama internazionale?

RM: Finora la Svizzera ha fatto parte dei paesi in cui le persone con SM avevano difficoltà a sottoporsi a un trapianto autologo di cellule staminali. In alcuni paesi il trattamento è già autorizzato da molto tempo (ad es. in Svezia e Polonia), mentre in altri l’esecuzione e il rimborso dei costi sono possibili in base all’opinione di esperti (tra questi Inghilterra, Italia e Danimarca). In molti paesi continua a non essere consentito. La Svizzera appartiene oggi a quei paesi in cui l’aHSCT è disponibile. Il registro, lo scrupoloso processo di selezione e l’esecuzione in un centro di esperti, nonché lo strutturato monitoraggio successivo dei pazienti sono condizioni che rappresentano un buon compromesso.

  • Prof. Roland Martin

Il trattamento è costoso. Come giudica il rapporto tra costi e benefici?

RM: Se si prendono in considerazione i costi annui dei medicinali autorizzati, la necessità di iniezioni/fleboclisi a intervalli regolari, associata a visite mediche o brevi soggiorni ospedalieri in regime di day hospital, le visite di controllo (valori epatici, quadro ematologico, MRI), il monitoraggio degli effetti collaterali e, in casi singoli, il trattamento di effetti collaterali gravi, come la patologia cerebrale «leucoencefalopatia multifocale progressiva», o di malattie autoimmuni secondarie, allora i costi dell’aHSCT dopo soli 3 - 5 anni sono già inferiori rispetto a quelli delle terapie standard. E questo non tiene ancora conto del miglioramento della qualità della vita, rappresentato dal singolo intervento contro una terapia permanente (come sono quasi tutte le altre terapie). In futuro questo punto dovrà essere analizzato sistematicamente.

Che cosa pensa delle attuali terapie farmacologiche?

RM: I farmaci autorizzati per la SM migliorano continuamente. Questo rappresenta un grande successo tanto per i medici quanto per i pazienti. Nel nostro reparto attingiamo all’intero spettro di trattamento basato sui farmaci autorizzati e su alcuni off-label utilizzabili, sfruttando sia il potenziale delle sostanze immunomodulanti sia i principi attivi per sintomi importanti della SM, come stanchezza o spasticità. L’aHSCT non cambierà questa situazione. Sono fermamente convinto che nei prossimi anni le terapie farmacologiche verranno ulteriormente migliorate, di pari passo con la sperimentazione di nuove procedure, come l’induzione della tolleranza.

Qual è la sua visione generale del futuro delle terapie per la SM?

Ritengo personalmente estremamente importante sviluppare trattamenti ancora più efficaci e con meno effetti collaterali. Auspico inoltre terapie radicali per le forme e gli stadi che al momento possono essere trattati solo in modo incompleto, come ad esempio la SM cronica secondaria e primaria progressiva. A queste dovrebbero aggiungersi trattamenti a protezione di nervi e guaina mielinica, finora mancanti, nonché approcci rigenerativi in grado di ripristinare la funzionalità del tessuto già danneggiato di cervello e midollo spinale. Occorrono infine soluzioni efficaci anche per i sintomi più importanti (affaticamento, spasticità, disturbi della vescica, funzionalità intestinale e sessuale ecc.).

Che cosa significa l’opportunità di una terapia staminale dal punto di vista sociale?

RM: Il miglioramento della qualità della vita e il mantenimento dell'abilità al lavoro, che con la terapia staminale dovrebbero essere raggiunti da una percentuale più elevata di pazienti rispetto alle terapie autorizzate, rappresentano ulteriori vantaggi socioeconomici.

Nel corso dello studio collabora con il Registro svizzero SM. Quali vantaggi presenta questa collaborazione?

RM: Se i pazienti trattati lo desiderano, trovo utile inserirli nel Registro svizzero SM. Discuteremo di questa offerta con loro. Noi partecipiamo già al Registro svizzero SM e allo studio di coorte. Assieme alla Società SM penseremo a come poter unire il registro «aHSCT per la SM» dell’USZ al Registro svizzero SM e allo studio di coorte, per eseguire questo complesso trattamento in maniera ottimale sulla base delle conoscenze attuali e utilizzarlo per sviluppare ulteriormente la ricerca.

Al progetto partecipano i seguenti esperti dell’Ospedale Universitario di Zurigo:

  • Clinica di neurologia: Dr. Ilijas Jelcic, Dr.ssa Helen Hayward Könnecke, Prof. Dr. Andreas Lutterotti, Prof. Dr. Roland Martin (responsabile principale)
  • Clinica di ematologia: PD Dr.ssa Antonia Müller, Dr.ssa Cosima Suter, PD Dr. Urs Schanz (responsabile principale)
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