Gestione del rischio di infezioni opportunistiche durante il trattamento della SM

Trattamento della SM (sclerosi multipla) e rischio di infezioni

La SM è una malattia causata da attacchi del sistema immunitario contro la guaina mielinica che protegge i neuroni. Ne consegue un'alterazione della trasmissione degli impulsi nervosi della sensibilità e del movimento. Il trattamento della SM tenta di bloccare questa risposta immunitaria e di ridurre il danno che ne consegue.

La maggior parte dei pazienti è affetta dalla forma recidivante-remittente della malattia. Ciò significa che brevi periodi di attività della malattia (recidive) si intervallano a lunghi periodi di relativo benessere (remissione). In genere le recidive sono trattate con alte dosi di steroidi, che sopprimono la risposta immunitaria in diversi modi. La soppressione generale della risposta immunitaria aumenta il rischio di infezioni ed è uno dei motivi per cui gli steroidi sono somministrati solo per un breve periodo. Il trattamento continuativo durante i periodi di remissione della malattia intende contrastare la risposta immunitaria anomala e l'infiammazione.

In genere i trattamenti più vecchi per la SM, inclusi interferone beta e glatiramer acetato, non aumentano il rischio di infezioni. I trattamenti più recenti, inclusi fingolimod, natalizumab e alemtuzumab, controllano meglio la malattia, ma a volte sono stati correlati ad un aumento della percentuale di infezioni. In rari casi, questi trattamenti sono stati anche collegati allo sviluppo di infezioni opportunistiche¹.

I patogeni che causano malattie possono essere virus, batteri e funghi. Le infezioni opportunistiche sono causate da patogeni, che in caso di sistema immunitario normale, sono tenuti sotto controllo. I patogeni opportunisti approfittano della ridotta immunità per causare infezioni e/o malattie. Non è comune che i pazienti trattati con terapie per la SM contraggano infezioni opportunistiche, ma anche se raramente, queste possono manifestarsi. Esistono strategie che possono essere usate per abbassare il più possibile il rischio di infezioni.

Esempi di infezioni opportunistiche

Poco dopo la sua approvazione, natalizumab è stato correlato a casi di leucoencefalopatia multifocale progressiva (PML)². La PML è causata da una riattivazione del virus JC, presente (ma controllato) nella maggior parte degli adulti. La PML è una malattia grave che causa alterazioni cognitive, perdita della vista e difficoltà motorie³. La PML peggiora nel tempo e può causare disabilità permanenti e in seguito la morte³. Studi approfonditi su casi di PML hanno consentito di scoprire strategie per la prevenzione della PML nei pazienti con SM trattati con natalizumab^2,4. Sono in corso ricerche per un monitoraggio efficace mediante RMI. Inoltre, è stato studiato un vaccino contro la PML, ma attualmente si trova in uno stadio di sviluppo molto precoce.

Sono stati segnalati, inoltre, casi isolati di altre infezioni opportunistiche causate dei trattamenti per la SM. Un esempio recente è un caso di meningoencefalite criptococcica correlata al trattamento con fingolimod⁵. Fingolimod impedisce alle cellule immunitarie di giungere nei siti di infiammazione. Studi iniziali sul trattamento con fingolimod nella SM non hanno evidenziato un aumento del rischio di infezioni. Dalla sua approvazione, sono stati segnalati solo pochi casi di infezioni gravi.

Il criptococco è un fungo presente in genere nel suolo. Un paziente di sesso maschile, di 40 anni, con SM recidivante-remittente, in trattamento con fingolimod da 2 anni ha sviluppato una fortissima cefalea, sensibilità alla luce e letargia. Il peggioramento della sua condizione ha portato alla diagnosi di infezione opportunistica causata da criptococco. La terapia con fingolimod del paziente è stata sospesa e gli è stato somministrato un medicamento antimicotico per combattere l'infezione⁵.

Un altro esempio è quello di nocardiosi cerebrale in un paziente affetto da SM, trattato con alemtuzumab⁶. Alemtuzumab aggredisce diversi tipi di cellule immunitarie mature, causandone la distruzione. Sperimentazioni precoci hanno evidenziato un aumento della percentuale di infezioni, prevalentemente minori, dopo il trattamento con alemtuzumab. Da allora sono stati segnalati pochi casi di infezioni gravi e opportunistiche, correlate all'uso di alemtuzumab.

La nocardia è un batterio normalmente presente nel suolo e a volte presente nella flora batterica della bocca. Ad una paziente di 40 anni è stata diagnosticata un'infezione opportunistica da nocardia. La paziente soffriva di anoressia ed era in trattamento da 9 anni a causa di SM recidivante-remittente. Negli ultimi 5 mesi era stata trattata con alemtuzumab. Il trattamento con antibiotici ha consentito una rapida ripresa. È possibile che, nonostante la conta cellulare normale all'inizio della terapia, il suo sistema immunitario non funzionasse normalmente a causa dell'anoressia. La dose standard di alemtuzumab prevista per gli adulti potrebbe essere stata eccessiva ^6,7.

Gestire e minimizzare il rischio di infezioni durante il trattamento

Qualsiasi trattamento che influisce sulle funzioni immunitarie può aumentare il rischio di infezioni. Per la cura della SM è disponibile una vasta gamma di trattamenti, che funzionano in modo diverso, con profili di sicurezza diversi. Il trattamento migliore per ogni paziente dipende dai sintomi della SM manifestati, ma anche da fattori che variano da paziente a paziente. Mentre la possibilità di contrarre un'infezione è un piccolo rischio insito nel trattamento, i benefici del controllo e della minimizzazione dei sintomi della SM sono enormi¹.

In genere, il rischio di sviluppare un'infezione aumenta con il prolungamento della durata della terapia. Un'anamnesi medica accurata è fondamentale per decidere quale trattamento è più indicato per i singoli pazienti. L'anamnesi deve includere le eventuali infezioni passate e l'eventuale assunzione di medicamenti che influiscono sul sistema immunitario. Inoltre, deve includere ogni segno di eventuali altre malattie. Le vaccinazioni, se praticate prima dell'inizio del trattamento, possono essere usate per proteggere i pazienti da infezioni selezionate. Il monitoraggio dei livelli di anticorpi anti-JCV e scansioni RMI regolari, possono ridurre il rischio di PML nei pazienti trattati con natalizumab. Inoltre, prima e durante il trattamento, è anche importante monitorare la condizione immunitaria mediante regolari esami del sangue. Infine, è estremamente importante che il paziente si rechi dal medico in caso di comparsa di nuovi sintomi¹.

Dr. Lutz Achtnichts

Riferimenti

1. Winkelmann A, Loebermann M, Reisinger EC, Hartung HP, Zettl UK. Disease-modifying therapies and infectious risks in multiple sclerosis. Nat Rev Neurol. 2016;12(4):217-33.
2. Clifford DB, De Luca A, Simpson DM, Arendt G, Giovannoni G, Nath A. Natalizumab-associated progressive multifocal leukoencephalopathy in patients with multiple sclerosis: lessons from 28 cases. Lancet Neurol. 2010;9(4):438-46.
3. Décard B, Derfuss T.PML als Nebenwirkung von MS-Therapien. FORTE. 2015 (1). www.multiplesklerose.ch/PDF/de/Fachartikel/FORTE_1_2015_PML_als_Nebenwirkung_von_MS-Therapien_DE.pdf.
4. Alping P, Frisell T, Novakova L, et al. Rituximab Versus Fingolimod After Natalizumab in Multiple Sclerosis Patients. Ann Neural. 2016;79(6):950-8.
5. Achtnichts L, Obreja O, Conen A, Fux CA, Nedeltchev K. Cryptococcal Meningoencephalitis in a Patient With Multiple Sclerosis Treated With Fingolimod. JAMA Neurol. 2015;72(10):1203-5.
6. Penkert H, Delbridge C, Wantia N, Wiestler B, Korn T. Fulminant Central Nervous System Nocardiosis in a Patient Treated with Alemtuzumab for Relapsing-Remitting Multiple Sclerosis. JAMA Neurol. 2016;73(6):757-9.
7. Hohlfeld R, Kumpfel T. Alemtuzumab and Multiple Sclerosis: Another Note of Caution. JAMA Neurol. 2016;73(6):637-8.