Gérer le risque d’infections opportunistes dans le traitement de la SEP
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Traitement de la SEP et risque infectieux
La sclérose en plaques résulte d’une attaque du système immunitaire sur la gaine de myéline qui protège les neurones. Les nerfs ainsi endommagés ne peuvent plus envoyer correctement les signaux correspondant aux sensations et mouvements. Le traitement de la SEP cherche à stopper cette réponse immunitaire et à en atténuer les conséquences.
La plupart des patients atteints de SEP présentent une forme récurrente-rémittente de la maladie. Cela signifie que de courtes phases d’activité de la maladie (rechutes) et de longues périodes de relativement bonne santé (rémission) s’alternent. Les rechutes sont normalement traitées avec de hautes doses de corticoïdes, qui freinent la réponse immunitaire de différentes manières. Cette immunosuppression générale accroît le risque infectieux, c’est pourquoi la corticothérapie est habituellement de courte durée. La poursuite du traitement pendant les périodes de rémission a pour but de ramener à la normale la réponse immunitaire et l’inflammation.
Les premiers médicaments utilisés contre la SEP, comme l’interféron alpha et l’acétate de glatiramère, n’ont généralement pas de conséquences sur le risque infectieux. En revanche, la nouvelle génération (fingolimod, natalizumab et alemtuzumab), si elle permet de mieux contrôler la maladie, a parfois été associée à un taux accru d’infections voire, dans de rares cas, au développement d’infections opportunistes1.
Les agents pathogènes qui provoquent les infections, peuvent être des virus, des bactéries ou des champignons (moisissures). Les infections opportunistes sont causées par des pathogènes que l’immunité normale empêche de nuire. Ces pathogènes opportunistes profitent d’une baisse d’immunité pour causer infections et maladies. Les infections opportunistes sont rares au cours du traitement de la sclérose en plaques, mais elles peuvent se produire. Il est cependant possible de rendre le risque infectieux minimal.
Exemples d’infections opportunistes
Peu après son autorisation de mise sur le marché, le natalizumab a été incriminé dans des cas de leucoencéphalopathie multifocale progressive (LMP)2. Cette maladie est due à la réactivation du virus JC, présent mais inhibé chez la plupart des adultes. C’est une maladie grave, qui provoque des altérations cognitives, la perte de la vision et des difficultés motrices3. Elle s’aggrave avec le temps et peut aboutir à un handicap permanent, voire à la mort3. Une analyse approfondie des cas de LMP a permis de définir des stratégies pour prévenir la réactivation du virus chez les patients atteints de SEP traités avec le natalizumab2,4. Des recherches sont en cours pour étudier l’efficacité d’une surveillance par IRM. Un vaccin contre la LMP a également été testé, mais son développement est encore loin d’être achevé.
Des cas isolés d’autres infections opportunistes ont été rapportés en relation avec le traitement de la SEP. Ainsi, un cas de méningoencéphalite à cryptocoques a été récemment signalé au cours d’un traitement avec le fingolimod5. Cette molécule empêche les cellules immunitaires de se déplacer jusqu’aux sites d’inflammation. Alors que les premières études de son utilisation dans le traitement de la SEP n’avaient pas fait apparaître de risque infectieux accru, quelques cas d’infections sévères ont été décrits depuis son autorisation de mise sur le marché.
Le cryptocoque est un champignon qui vit habituellement dans le sol. Un patient âgé de 40 ans, atteint d’une SEP récurrente-rémittente et traité avec du fingolimod depuis 2 ans, a développé des maux de tête terribles, une photosensibilité et un état léthargique. Suite à l’aggravation de son état, on a finalement diagnostiqué une infection opportuniste par un cryptocoque. Le traitement avec le fingolimod a été stoppé et des antifongiques ont été administrés au patient jusqu’à ce que l’infection soit éliminée5.
Autre exemple, un cas de nocardiose cérébrale a été signalé chez une patiente atteinte de SEP traitée avec l’alemtuzumab6. Ce médicament détruit plusieurs types de cellules immunitaires matures. Les premiers essais avaient bien mis en évidence un risque accru d’infection après le traitement, mais les infections rapportées étaient pour la plupart bénignes. Depuis la mise sur le marché de l’alemtuzumab, quelques infections sévères et opportunistes ont été signalées.
Nocardia est une bactérie qui vit normalement dans le sol et fait parfois partie de la flore bactérienne buccale. Une nocardiose opportuniste a été diagnostiquée chez une femme d’une quarantaine d’années, anorexique et traitée pour une SEP récurrente-rémittente depuis 9 ans, dont les 5 derniers mois avec de l’alemtuzumab. Traitée avec des antibiotiques, la patiente a mis longtemps à se remettre. Il se peut que même si cette patiente avait un nombre normal de lymphocytes au début du traitement, son système immunitaire ait déjà mal fonctionné à cause de l’anorexie et que la dose d’alemtuzumab normalement employée pour les adultes ait ainsi été trop élevée6,7.
Gérer et minimiser le risque infectieux au cours du traitement
Tout traitement modifiant la fonction immunitaire peut accroître le risque infectieux. Il existe de nombreux médicaments pour traiter la sclérose en plaques, dont le mécanisme d’action et le profil d’innocuité sont très différents. Le traitement qui conviendra le mieux à un patient donné dépend des symptômes de la SEP qu’il présente, mais aussi de facteurs qui varient d’un sujet à l’autre. Alors que le risque infectieux du traitement est réduit, le contrôle et la limitation des manifestations de la SEP apportent un énorme bénéfice1.
En règle générale, le risque infectieux augmente avec la durée du traitement. Il est indispensable de bien connaître votre historique médical pour décider du traitement qui vous conviendra le mieux. Cet historique doit inclure les infections que vous avez eues et la prise de médicaments affectant le système immunitaire, et indiquer si vous présentez des signes d’autres maladies. La vaccination peut vous protéger contre certaines infections, à condition qu’elle soit pratiquée avant le début du traitement. Si vous prenez du natalizumab, la surveillance du taux d’anticorps visant le virus JC et des contrôles réguliers par IRM peuvent réduire le risque de LMP. Il est également très important de surveiller votre statut immunitaire avant et pendant le traitement, à l’aide de prises de sang régulières. Enfin, il est extrêmement important que vous consultiez votre médecin si de nouveaux symptômes apparaissent1.
Dr Lutz Achtnichts