Ultimamente, in determinate situazioni la SM può essere diagnosticata anche quando non si sono mai manifestati sintomi fisici. Una diagnosi precoce e accurata della SM è importante per iniziare la terapia quanto prima e quindi influire positivamente sul decorso della malattia. Ogni due anni circa, un panel internazionale di esperti si riunisce per definire i criteri di diagnosi della SM (l’ultima volta è stata nel 2024). In particolare, il gruppo elabora i cosiddetti criteri di McDonald, che prendono il nome dal neurologo neozelandese Ian McDonald (1933-2006), il primo a riunire questo gruppo di esperti nel 2001. La diagnosi si basa su un’attenta compilazione dell’anamnesi, su esami neurologici e ulteriori test eseguiti con apparecchiature e analisi di laboratorio.
Anamnesi ed esame neurologico
Per prima cosa si procede con un’anamnesi dettagliata (consulto medico), nella quale si cerca anche di stabilire se in passato si siano già manifestati sintomi, quali disturbi sensoriali o della vista, associabili alla sospetta diagnosi di sclerosi multipla. S’indaga anche sulla presenza di fattori di rischio, come ad esempio precedenti di SM tra i familiari della persona esaminata o pregressa anamnesi di febbre ghiandolare di Pfeiffer in adolescenza. Durante il consulto, il medico s’informa poi sui sintomi di altre malattie che possono assomigliare alla SM.
L’esame fisico-neurologico deve essere condotto con la massima precisione per poter stabilire nel complesso quali aree del sistema nervoso siano interessate dalla patologia. Uno strumento utile per rilevare i sintomi nel modo quanto più accurato e standardizzato possibile e per poterli valutare nel decorso della malattia è offerto dal questionario «Expanded Disability Status Scale» (abbreviato: EDSS score), un sistema di valutazione che consente di attribuire ai sintomi esistenti un valore compreso complessivamente tra 0 e 10 punti in funzione della loro severità.
Indagini diagnostiche supplementari con RMI, OCT e liquido cerebrospinale
Tra gli esami strumentali, particolare rilevanza riveste la risonanza magnetica per immagini (RMI o MRI dall’inglese «Magnetic Resonance Imaging), dove, in caso di sospetta sclerosi multipla, viene acquisita un’immagine del cervello e del midollo spinale. Nelle persone con SM i focolai infiammatori tendono tipicamente a comparire con particolare frequenza in determinate aree del sistema nervoso centrale. Informazioni sulla distribuzione e sulla forma di tali focolai infiammatori possono contribuire alla formulazione della diagnosi e all’esclusione di altre patologie. Inoltre, la risonanza magnetica consente di accertare la presenza di focolai attivi. Grazie a nuove sequenze avanzate è possibile visualizzare anche caratteristiche tipiche, ad esempio un bordo paramagnetico delle lesioni («paramagnetic rims») o il segno della vena centrale («central vein sign»). Sia mediante RMI che con la tomografia ottica a coerenza di fase (OCT, un metodo per l’esame della retina e della funzione del nervo ottico) è possibile accertare se il nervo ottico presenta segni di infiammazione.
Il numero e la localizzazione di tali focolai consentono anche, in misura limitata, di trarre conclusioni sullo sviluppo della malattia. Ad esempio, la presenza di focolai nel midollo spinale fin dall’inizio viene spesso associata a una conseguente maggiore attività della malattia.
Questo esame diagnostico resta di cruciale importanza anche in seguito, ad esempio per valutare il decorso e la risposta a terapie specifiche.
Tra gli esami chimici di laboratorio, si esegue una punzione lombare per prelevare il liquido cerebrospinale (liquor) e analizzarlo al fine di rilevare, in particolare, la presenza di specifiche proteine (le cosiddette bande oligoclonali e catene leggere libere, «kappa free light chains»), presenti nel liquido cerebrospinale di oltre il 95% delle persone con SM. L’analisi del liquido cerebrospinale permette inoltre di escludere altre patologie (ad esempio di natura infettiva) e può anche fornire ulteriori informazioni prognostiche. Vengono eseguiti anche accurati esami ematici di laboratorio poiché altre malattie autoimmuni e talune malattie infettive presentano una sintomatologia similare e vanno quindi escluse.
Infine, si eseguono esami neurofisiologici (potenziali evocati) per esaminare le vie nervose di diversi sistemi funzionali, ad esempio dell’organo sensoriale della vista (funzione visiva), e stabilire se la patologia non causi già deficit misurabili della velocità di conduzione dell’impulso nervoso. I risultati di questi esami sono altrettanto importanti per valutare il successivo decorso della malattia.
Nuovi criteri diagnostici di McDonald 2024
Per standardizzare la procedura di riconoscimento della malattia e poter formulare una diagnosi quanto più precoce e certa possibile, sono stati definiti, come già accennato, i criteri diagnostici di McDonald. Nel corso degli anni tali criteri sono stati soggetti a regolari miglioramenti e revisioni. L’ultima rielaborazione è avvenuta solo nel 2024 e comprende anche importanti modifiche concettuali.
I criteri continuano a basarsi sui sintomi clinici, sulle indagini di RMI e sul risultato dell’esame del liquido cerebrospinale. La risonanza magnetica può essere utilizzata per analizzare con precisione la distribuzione e l’ubicazione dei focolai infiammatori; come sede aggiuntiva, ora è stato aggiunto anche il nervo ottico. Se sinora i sintomi neurologici erano un presupposto fondamentale per la diagnosi, ora è stato scelto un approccio più biologico che, con l’ausilio di nuove sequenze avanzate di RMI, consente di diagnosticare la sclerosi multipla anche se non si sono mai manifestati sintomi neurologici. Questi esami specifici con RMI consentono di rappresentare lesioni caratteristiche che presentano una vena centrale («central vein sign»), specificatamente riscontrate nelle persone con SM. Dall’analisi del liquido cerebrospinale e, in particolare, con la determinazione delle bande oligoclonali e delle catene leggere libere («kappa free light chains») è possibile capire se la reazione infiammatoria sia piuttosto cronica. In molti casi si può presumere che la malattia sia presente già da mesi, se non da anni, senza che la persona colpita se ne sia accorta.
Esempio: giovane donna con infiammazione al nervo ottico
Lina Rossi (nome modificato), 25 anni. Da giorni accusa dolore all’occhio sinistro, soprattutto quando muove il bulbo oculare. Si è accorta di non percepire più da quell’occhio i colori con la stessa intensità di prima e di vedere le immagini sfocate, come attraverso un vetro appannato. Il medico di famiglia la indirizza verso un neurologo che sospetta un’infiammazione del nervo ottico e predispone le indagini diagnostiche necessarie. Durante il consulto la signora Rossi riferisce di aver già avuto l’anno precedente disturbi sensitivi alla gamba destra per circa due settimane, poi scomparsi di nuovo da soli. Sia nella RMI cerebrale che in quella al midollo spinale si notano diversi focolai infiammatori e anche il nervo ottico sinistro risulta infiammato nella RMI e nell’OCT, i potenziali evocati visivi indicano una compromissione della funzione visiva dell’occhio sinistro e nel liquido cerebrospinale si riscontra la presenza di specifiche proteine (bande oligoclonali e catene leggere libere «kappa free light chains»).
Non ci sono evidenze che lascino ipotizzare una causa diversa, come una malattia infettiva o un’altra patologia autoimmune. In base ai criteri di McDonald, l’accertamento complessivo di due recidive, la presenza di più focolai infiammatori accertati alla risonanza magnetica cerebrale e al midollo spinale, nonché una presenza marcata di liquido cerebrospinale (liquor) sono indici sintomatici della sclerosi multipla recidivante-remittente. Dopo la somministrazione di cortisone in dosi elevate per tre giorni, i disturbi della vista fortunatamente scompaiono del tutto. La neurologa consiglia alla signora Rossi di iniziare una terapia che agisca sul sistema immunitario, in modo da ridurre il rischio di sviluppare nuovi focolai infiammatori.
Perché è importante la diagnosi precoce?
La diagnosi precoce è importante per influire positivamente sulla malattia nel modo più rapido possibile, prima ancora che si verifichino eventuali danni permanenti. Negli ultimi anni sono stati approvati alcuni nuovi farmaci che agiscono sul sistema immunitario. Da alcuni studi è emerso come persone con SM sottoposte a trattamento nei primissimi stadi della malattia presentino dopo alcuni anni condizioni migliori rispetto a coloro che non sono mai stati trattati o che hanno intrapreso la terapia più tardi.
Sebbene la sclerosi multipla resti una patologia cronica che non può essere curata, grazie alla diagnosi tempestiva e allo sviluppo di nuove opzioni terapeutiche è possibile influire positivamente sul decorso della malattia in molte persone.
Testo: Dr.ssa Johanna Oechtering, medico capoclinica e vicedirettrice del Centro SM e Prof. Tobias Derfuss, direttore del Policlinico Neurologico e vice primario presso l’Ospedale Universitario di Basilea, nonché membro del Consiglio medico-scientifico della Società SM
Vedi anche: articolo «Diagnosi»