A inizio luglio oltre 50 aziende farmaceutiche hanno pubblicato i loro pagamenti a medici e organizzazioni. Cosa ne pensa di questa iniziativa sulla trasparenza?
DR. MED. MAX WIEDERKEHR: L’unico aspetto volontario in questo contesto è la forma di aumento di trasparenza promossa dalla revisione della legge sugli agenti terapeutici (LATer). Poiché la modalità in cui le informazioni sono pubblicate non è chiara, si ha infatti una maggiore trasparenza solo di facciata, visto che non si sa quale sia la destinazione dei fondi percepiti.
PROF. DR. MED. LUDWIG KAPPOS: L’iniziativa va sicuramente nella direzione giusta, ma il modo in cui viene attuata la pubblicazione non dice effettivamente un granché.
DR. MED. MYRIAM SCHLUEP: Si potrebbe ora pensare di aggiungere informazioni precise sulle finalità dei pagamenti, in modo tale da poter mostrare anche gli aspetti positivi di tali collaborazioni.
I medici possono decidere se far pubblicare i pagamenti che li riguardano o meno. Qual è stata la Sua scelta?
WIEDERKEHR: Ho acconsentito.
KAPPOS: L’ospedale universitario ha autorizzato la pubblicazione.
SCHLUEP: Tutti i pagamenti effettuati al CHUV, passati o futuri, vengono pubblicati.
Per quale ragione l’industria versa denaro ai medici?
SCHLUEP: I motivi sono diversi, e la situazione di un medico che esercita per proprio conto non è la stessa di quella di un medico ospedaliero o di un ricercatore che riceve fondi per i propri progetti di ricerca e di formazione.
WIEDERKEHR: Da una parte i pagamenti sono chiaramente legati a controprestazioni (incarichi), come la sponsorizzazione di corsi di perfezionamento nell’ambito di iniziative di PR. Dall’altra mirano a piazzare prodotti e fidelizzare clienti, obiettivi che però oggi sono passati in secondo piano per effetto di chiare direttive, in particolare anche interne alle stesse case farmaceutiche.
KAPPOS: Tipiche controprestazioni sono per esempio la consulenza, la collaborazione a progetti di ricerca (incarichi di ricerca), attività di perfezionamento (conferenze, tavole rotonde) o il sostegno ad attività di ricerca e formazione continua di un’istituzione.
In base a quali criteri accetta o rifiuta pagamenti e sovvenzioni?
KAPPOS: Io personalmente non accetto pagamenti di nessun tipo. Le entrate da attività collegate all’industria affluiscono nelle casse dell’ospedale universitario e non incidono in alcun modo sul mio reddito personale. A beneficiarne sono i nostri progetti di ricerca e di formazione continua.
SCHLUEP: Da noi al CHUV tutte le offerte di pagamento devono essere legate a un contratto, che viene prima valutato dai nostri giuristi e poi sottoscritto dal responsabile dell’ospedale o da quello del dipartimento nonché dal medico responsabile del progetto e dal primario. Le offerte di pagamento legate a prescrizioni di medicamenti non vengono assolutamente accettate, e ciò sia per ragioni etiche che per adempiere a una specifica disposizione dell’istituto, sottoposta a rigidi controlli.
WIEDERKEHR: Il criterio minimo di accettazione di un pagamento/una sovvenzione è ovviamente la conformità di legge. È accettato anche il pagamento di una spesa. Per quanto riguarda le sponsorizzazioni, per esempio un invito personale a un congresso con la solita aliquota percentuale richiesta, la situazione va valutata in maniera diversa: si tratta di una sponsorizzazione unica o multipla? Ci sono congressi estremamente specifici con una cerchia di invitati chiaramente definita ai quali non si potrebbe accedere in altro modo.
Cosa pensa della dichiarazione di Barbara Züst, che si occupa della tutela dei pazienti, sul fatto che i medici, in determinate situazioni, non percepiscano i pagamenti come qualcosa di grave o li giustifichino come una normale componente del reddito?
WIEDERKEHR: Non so quali situazioni la signora Züst abbia in mente con questa dichiarazione. Per quanto mi riguarda, se devo tenere una conferenza che richiede diverse ore di preparazione e per la quale devo spostarmi in un’altra città dove devo anche pernottare, mi aspetto, in quanto libero professionista, un adeguato compenso.
KAPPOS: Se l’entità e l’oggetto di tali pagamenti sono noti al datore di lavoro e sottoposti a un accurato controllo di verifica di eventuali conflitti di interesse, allora non esiste un problema di legittimità. Ci sono paesi in cui i medici guadagnano molto poco e un tale contribuito può costituire una parte importante della paga.
SCHLUEP: Le direttive del CHUV stabiliscono che i dipendenti non possono accettare sovvenzioni private e che tutti i pagamenti vadano all’istituzione.
Quali vantaggi offre la collaborazione con le case farmaceutiche?
KAPPOS: Il know-how e la professionalità di un’industria che pratica la ricerca e la flessibilità finanziaria possono agevolare la ricerca o addirittura crearne le condizioni perché abbia luogo. Nel nostro sistema sociale ed economico non sarebbe possibile sviluppare medicinali senza questa collaborazione.
WIEDERKEHR: Non sono un medico chirurgo, e dunque la somministrazione di medicamenti adeguati rappresenta una parte importate della mia attività. Di conseguenza sono fortemente legato allo sviluppo e alla distribuzione di medicamenti. Conoscere approfonditamente i singoli farmaci è utile in tal senso e richiede inevitabilmente lo scambio bilaterale di informazioni.
SCHLUEP: La collaborazione è essenziale nel caso di studi clinici terapeutici che testano nuovi principi attivi, di studi di lungo periodo che verificano la sicurezza di nuovi medicamenti, di iniziative di sostegno alla ricerca (verificate accuratamente dai nostri giuristi per evitare conflitti di interesse in entrambe le direzioni), per avere accesso diretto a informazioni sulla sicurezza, ecc.
In che modo i servizi o i pagamenti offerti dall’industria farmaceutica influiscono sulla sua quotidiana attività lavorativa?
KAPPOS: I pagamenti permettono al nostro gruppo di svolgere quei progetti di ricerca che non possono venire finanziati dall’università o da enti pubblici.
SCHLUEP: Esatto. I pagamenti sostengono anche parti dei miei progetti e vanno a integrare altre sovvenzioni, senza tuttavia influire sulle decisioni che prendo in merito al trattamento dei pazienti con SM.
WIEDERKEHR: Nonostante gli incentivi offerti dall’industria farmaceutica affinché preferisca un farmaco piuttosto che un altro quando ve ne sono di concorrenti, le mie decisioni si basano soprattutto su informazioni indipendenti dalle aziende: studi pubblicati nelle riviste specializzate «peer-reviewed», direttive nazionali, risultati di tavole rotonde, valutazioni di gruppi di esperti, esperienze personali.
Come fa un paziente a sapere se il medico curante decide in maniera indipendente senza essere influenzato dalle case farmaceutiche?
SCHLUEP: Di solito durante un consulto i pazienti vengono informati su tutte le terapie disponibili che potrebbero essere adottate in base al tipo e allo stadio della malattia. Poi, tenendo presente anche tutte le altre malattie e condizioni, si decide insieme al paziente. Questo modo di procedere accresce la fiducia nei confronti del neurologo. Le case farmaceutiche non possono influenzare direttamente la decisione terapeutica. Determinanti sono le proprietà e gli effetti collaterali specifici di ciascun farmaco.
WIEDERKEHR: Il paziente può compiere una propria valutazione in base a come la situazione viene presentata, in base al suo rapporto di fiducia con il medico, al passaparola nella propria cerchia di conoscenti, alla raccolta di informazioni attendibili per altre vie ed eventualmente cercando un secondo parere.
KAPPOS: Concordo assolutamente sul fatto che occorrano informazioni obiettive, fiducia nel medico e nell’istituzione curante ed eventualmente un secondo parere.
Come si comporta con i pazienti che mettono continuamente in discussione le sue affermazioni e decisioni?
KAPPOS: Cerco pazientemente di esaminare uno per uno gli argomenti addotti, di offrire informazioni approfondite e di spiegare le possibilità per procurarsi queste informazioni. Le difficoltà nascono quando argomenti motivati con competenza tecnica e cognizione di causa si scontrano con credenze e pregiudizi. Se restano ancora dei dubbi sulle mie raccomandazioni, allora metto volentieri a disposizione i miei documenti per una consulenza o anche per proporre il trattamento presso un altro centro. È importante costruire una base di fiducia, perché solo così si potranno anche gestire eventuali successive situazioni di crisi.
WIEDERKEHR: In generale apprezzo i pazienti «responsabili» che si prendono la briga di cercare e hanno la capacità di esaminare le mie affermazioni e decisioni. E in tali casi sono ben lieto di prendermi del tempo per discuterne insieme. Capita però, talvolta, che sia difficile trovare un punto d’intesa oppure individuare una soluzione a determinate paure o a generiche incapacità di prendere una decisione.
SCHLUEP: È importante che il paziente veda nel proprio neurologo un esperto in materia di SM, che faccia delle domande e capisca i meccanismi della malattia e il funzionamento delle diverse terapie. I pazienti con SM sono di solito ben informati e fanno molte domande. Se manca la fiducia o un paziente ha dei dubbi su una delle proposte terapeutiche, è importante che ascolti una seconda campana.
Prescrive sempre dei medicamenti o ci sono anche casi in cui consiglia altre terapie?
SCHLUEP: Un numero piuttosto consistente di pazienti non assume alcun medicamento, per esempio quando si manifestano determinati sintomi clinici isolati o in caso di decorso lento della malattia. Magari i medicinali verranno assunti in un secondo momento, ma ci sono casi in cui non si arriva mai nel corso della vita alla somministrazione di farmaci per la SM. Esistono ovviamente altre possibilità, come la fisioterapia e la medicina alternativa, in aggiunta ai medicamenti prescritti o come terapie a sé stanti.
WIEDERKEHR: Non esistono medicinali di controllo del decorso per tutte le forme di SM, e non in tutti gli stadi della malattia è opportuno assumere questo tipo di medicamenti. La terapia è multimodale e modulata sul singolo paziente.
KAPPOS: Prescrivo medicinali laddove appropriato e consiglio di seguire altre terapie se utili nel singolo caso. Il criterio più importante è la prova o almeno la probabilità dell’efficacia del trattamento.
Ritiene che le preoccupazioni dei pazienti e di coloro che se ne occupano siano comprensibili?
WIEDERKEHR: A dire la verità, se penso al mio studio e alla mia attività, no. Le iniziative di sponsorizzazione coprono meno dello 0,1% del fatturato complessivo. Anche la scelta del medicamento è trascurabile, visto che i margini, nel caso dei costosi farmaci per la SM, sono tutti corrispondentemente molto bassi. Inoltre, le limitazioni che le stesse case farmaceutiche si sono imposte sugli incentivi economici sono molto più severe di quanto richiesto dalla legge sugli agenti terapeutici (LATer).
SCHLUEP: È senza dubbio un tema importante e i pazienti devono essere informati. La trasparenza favorisce la relazione tra pazienti e neurologi.
KAPPOS: Al centro della questione c’è un conflitto di fondo: noi medici prescriviamo qualcosa (che siano medicinali o altre prestazioni diagnostiche e terapeutiche) che altri (i pazienti) assumono senza poter giudicare appieno la qualità del consulto. A pagare poi sono ancora altri soggetti (casse malati, la comunità in generale), anch’essi spesso in grado di giudicare solo superficialmente legittimità e qualità di tali prescrizioni. Senza una solida base di fiducia, che faccia leva sulla consapevolezza che esistono regole chiare e trasparenza, non si possono raggiungere risultati soddisfacenti.
L’intervista è stata condotta con il Dr.med. Max Wiederkehr, specialista in neurologia presso il proprio studio a Lucerna, la Dott.ssa Myriam Schluep, neurologa presso il Centre hospitalier universitaire vaudois (CHUV) di Losanna e il Prof.Dr.med. Ludwig Kappos, primario di neurologia presso l’Ospedale Universitario di Basilea.
Trasparenza nell’industria farmaceutica: intervista a tre neurologi
