Assurances sociales
Il est judicieux de s’informer suffisamment tôt sur les assurances et leur couverture. Nous vous y aidons volontiers.
INFOLINE SEP 0844 737 463- Assurances sociales
Tous les traitements (stationnaires et ambulatoires) reconnus par la médecine traditionnelle sont répertoriés dans l’Ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS). Celles-ci comprennent également les nouveaux médicaments immunomodulateurs et immunosuppresseurs ainsi que d’autres prestations comme la physiothérapie, l’hippothérapie-K®, l’ergothérapie et les contributions aux soins à domicile.
Outre la franchise (min. CHF 300.00), chaque assuré doit prendre annuellement 10% du montant total à sa charge, mais au max. CHF 700.00. Il est important de payer les primes de façon ponctuelle, sinon les prestations de la caisse maladie peuvent être interrompues.
Il est recommandé que les personnes atteintes de la sclérose en plaques concluent une assurance de base avec la plus petite franchise de CHF 300.00.
La conclusion d’assurances complémentaires n’est en général pas possible dans les cas de maladies chroniques. Chaque personne est libre de changer d’assurance obligatoire de base.
Plus d'informations
» Assurance-maladie/accidents (Office fédéral des assurances sociales OFAS) - SEP et assurances complémentaires
Les assurances complémentaires ne sont pas obligatoires et couvrent des prestations qui ne sont pas prises en charge par l’assurance de base (LAMal) comme par exemple:
- Libre choix de l’hôpital dans toute la Suisse en chambre commune, semi-privée ou privée
- Méthodes de traitement alternatives/médecines complémentaires
- Psychothérapie non-médicale
- Médicaments non remboursés par l’assurance de base
- Aide et soins à domicile
- Contributions pour fitness, lunettes, cures thermales, etc.
L’assurance de base est soumise à la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal) et fait partie des assurances sociales. Les assurances complémentaires dépendent de la loi fédérale sur le contrat d’assurance (LCA), appartenant au domaine privé, donc lucratif. Cela permet aux compagnies d’assurances de déterminer librement la gamme des prestations, de fixer les primes en fonction du risque, de refuser les demandes sans explications ou d’accepter seulement avec des réserves. De nombreuses prestations mentionnées ci-dessus sont proposées en forfait et, généralement, le remboursement est limité à un montant maximum par année. Des informations plus détaillées sont contenues dans l’aperçu des prestations et les conditions générales d‘ assurance (CGA). Celles-ci peuvent être téléchargées à partir du site de plusieurs assurances.
Réserves faites par les assurances complémentaires
Selon l’assurance, après un certain âge (souvent déjà à partir de 50 ans) et suivant la maladie, il n’existe plus aucune possibilité de conclure une nouvelle assurance complémentaire, ou, alors, avec une réserve limitée ou illimitée. Cela signifie qu’aucune contribution ne sera versée pour un traitement en cours. Les assurances ont le droit de questionner sur l’état de santé avant de conclure un contrat. Il doit être répondu aux questions de manière exacte et complète. De fausses indications autorisent les assurances à imposer ultérieurement une réserve.
Pour la plupart des assureurs, le contrat d‘ assurance complémentaire est conclu pour une année, renouvelable, et le délai de résiliation est de trois mois (mentionné dans les conditions générales). Par conséquent, une éventuelle résiliation doit parvenir à l’assureur le 30 septembre au plus tard. Dans tous les cas, une assurance complémentaire ne devrait être résiliée que lorsqu’une adhésion sans réserve a été confirmée par un nouvel assureur! Les caisses ont également le droit de résilier le contrat, cependant, la plupart renoncent à le faire (voir les CGA).
Particulièrement important pour les personnes atteintes de SEP
Une assurance complémentaire existante ne devrait pas être résiliée, car une nouvelle affiliation ou un changement pour une autre assurance n’est pratiquement pas possible. Une fois les prestations réduites, elles ne peuvent pas être réajustées. Par contre, il est possible de changer de caisse-maladie pour l’assurance de base obligatoire (LAMal), car nul n’est tenu de répondre aux questions sur l’état de santé et les réserves ne sont pas permises. Il est aussi possible de conclure les assurances complémentaire et de base auprès de différentes compagnies.
Attention aux assureurs sans scrupule
Ces derniers temps, différents journaux nous mettent en garde concernant des agents d’assurance malhonnêtes. Sous prétexte d’examiner et d’optimiser de façon neutre et sans engagement vos contrats d’assurance actuels, ils chercheraient avant tout à toucher des commissions. Certains agents iraient même jusqu’à obliger des clients à apposer leur signature sur un contrat d’assurance à long terme, tout en leur faisant croire qu’il ne s’agit que d’une proposition. En outre, des agents d’assurance avec des connaissances insuffisantes de la branche auraient donné de faux renseignements. Le mieux est de ne pas entrer dans ce genre de discussion. Si malgré tout ce genre de situation devait se produire, il ne faut en aucun cas signer sans avoir lu les conditions en toute tranquillité et les avoir comprises. En cas de doute, il est préférable de demander conseil à une personne de confiance ou à l’Infoline de la Société SEP: 0844 737 463.
Dans tous les cas, ne résilier une assurance complémentaire que quand on est en possession d’une confirmation d’admission écrite de la nouvelle assurance.
- Assurance d’indemnités journalières en cas de maladie
En cas de perte ou de diminution du revenu provenant de l’activité lucrative, la cause déterminera laquelle des assurances suivantes est concernée:
Assurance d’indemnités journalières en cas de maladie
En cas d’incapacité de travail de courte ou de moyenne durée (moins de 2 ans), la première assurance concernée est l’assurance d’indemnités journalières en cas de maladie. Souvent, l’employeur conclut une assurance collective (qui est toutefois facultative). Les prestations financières sont généralement versées à l'employeur. La plupart des contrats prévoient le versement de 80% du salaire pendant 720 jours au maximum.
Assurance-chômage
La situation économique augmente le nombre de licenciements. Si vous êtes aptes au travail, en mesure d'accepter un emploi et que vous en cherchez un activement, vous avez droit aux prestations de l’assurance-chômage, indépendamment du diagnostic SEP. Si une inscription à l’assurance-invalidité est en cours, vous avez droit à 520 indemnités journalières au maximum.
Plus d'informations
» L'assurance-chômage (Office fédéral des assurances sociales OFAS) - Assurance-invalidité (AI)
Dans le système d’assurances sociales en Suisse, l’assurance-invalidité (1er pilier) constitue la principale assurance sociale pour les personnes présentant des limitations dues à des problèmes de santé. Elle vise à favoriser et préserver la capacité de gain des personnes concernées. C’est ce en quoi les mesures de réadaptation sont utiles: l’AI peut accorder le versement d’une rente si aucune réadaptation professionnelle n’est possible, ou si elle ne l’est que partiellement. «La réadaptation prime sur la rente»: ce précepte reste de mise après l’entrée en vigueur du Développement continu de l’AI au 1er janvier 2022.
Détection et intervention précoces / mesures d’ordre professionnel
La détection précoce des personnes en incapacité de travail ou menacées d’invalidité vise à intervenir suffisamment tôt pour empêcher qu’elles ne deviennent invalides.
Une demande écrite de détection précoce peut être déposée par la personne atteinte dans sa santé ou par un spécialiste auprès de l’office AI du lieu de résidence.
Jusqu’à présent, la détection précoce ne s’adressait qu’aux personnes majeures en incapacité de travail. Les modifications législatives prévoient désormais également des mesures de soutien et d’accompagnement de l’AI pour les personnes âgées de 13 à 25 ans si celles-ci sont menacées d’invalidité.
L’objectif principal de l’AI est de faciliter la réadaptation professionnelle des personnes ayant des problèmes de santé. Les mesures de réadaptation professionnelle peuvent comprendre les instruments suivants:
adaptation du poste de travail, orientation professionnelle, remise de moyens auxiliaires, conseils et suivi, cours de formation, reconversion professionnelle, formation professionnelle initiale, offre transitoire, mesures d’occupation.
Dans le cadre du Développement continu de l’AI, les offres de mesures d’intégration professionnelle devront être étendues, prolongées dans le temps et intensifiées.
Une rente AI n’est envisageable que si les mesures professionnelles restent infructueuses, ne peuvent pas être mises en œuvre ou sont terminées.
Rente AI
Le taux d’invalidité détermine le droit à la rente de la personne ayant des problèmes de santé. Le calcul du taux d’invalidité diffère selon que la personne travaille à temps partiel, à temps plein, en tant qu’indépendant ou qu’elle est responsable de son foyer.
Les quatre échelons de rente qui existaient jusqu’ici (quart de rente, demi-rente, trois quarts de rente, rente entière) font place à un système de rente linéaire sans échelons. Depuis le 1er janvier 2022, toutes les nouvelles rentes sont calculées selon ce système. Des dispositions transitoires ont été établies pour les rentes en cours.
Aucun changement n’est apporté aux conditions d’octroi d’une rente. Il faut une incapacité de gain d’au moins 40%, un délai d’attente d’une année, ainsi que le montant minimal et maximal de la rente entière (CHF 1195 – CHF 2390, état: 2021) est toujours déterminé par la durée et le montant des cotisations d’assurance entièrement payées.
Expertises médicales
Des expertises médicales sont souvent réalisées afin de déterminer s’il existe des droits à des prestations de l’AI. Le Développement continu de l’AI vise l’amélioration de la qualité des expertises au moyen de différentes mesures, afin de renforcer la position des personnes assurées lors de ces expertises.
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» Développement continu de l’AI – nouveautésMoyens auxiliaires
Outre les moyens auxiliaires destinés à assurer la poursuite d’une activité professionnelle, l’AI fournit des moyens auxiliaires pour maintenir ou permettre la mobilité, développer l’autonomie personnelle ou faciliter le contact avec l’entourage. Elle prend également en charge le coût de modifications architecturales.
Allocation pour impotents
Peuvent demander une allocation mensuelle pour impotents les assurés souffrant d’une impotence faible, moyenne ou grave et qui «ont besoin en permanence d’un accompagnement régulier (prestations d’assistance qui permettent une vie autonome à la maison) pour faire face aux nécessités de la vie». L’allocation vise à permettre la vie autonome à domicile le plus longtemps possible. Elle s’élève aujourd’hui, pour les trois degrés, à:
- Degré faible: CHF 478.00
- Degré moyen: CHF 1'195.00
- Degré grave: CHF 1'912.00
Pour les personnes vivant dans un home, le montant de l'allocation pour impotent correspond au 1/4 des chiffres mentionnés ci-dessus. (depuis le 01.01.2012)
Contribution d’assistance
Avec l’introduction de la contribution d’assistance depuis le 1.1.2012, les personnes handicapées peuvent recevoir une prestation importante. Cela leur permet de mener une vie autonome à la maison. Elles ont, grâce à cette prestation, la possibilité d’organiser elles-mêmes l’aide dont elles ont réellement besoin en engageant une personne qui les assistera et les soutiendra de manière adéquate. A cet effet, elles doivent devenir l’employeur de cet assistant et donc conclure avec lui un contrat de travail.
Pour en bénéficier, les personnes doivent avoir droit à une allocation pour impotent (API) de l’AI, résider chez elles et être majeures. Des dispositions particulières s’appliquent aux mineurs ainsi qu’aux majeurs dont la capacité d’exercice des droits civils est restreinte.
- Prévoyance professionnelle
La prévoyance professionnelle (2e pilier) verse non seulement des rentes de vieillesse mais aussi des prestations en cas d’invalidité. Outre l’assurance obligatoire selon la LPP, les employeurs peuvent également faire assurer des prestations supplémentaires dans le domaine surobligatoire pour leurs collaborateurs. Le montant des rentes peut être consulté sur le certificat de prévoyance actuel.
Dans le cadre des nouveautés relatives à l’AI en 2022, le système de rentes sans échelons de l’AI s’applique également aux nouvelles rentes des caisses de pension.
» Questions fréquemment posées sur la Prévoyance professionnelle et 3e pilier
- Prestations complémentaires de l’AVS/AI
Si les prestations des 1er et 2ème piliers, d’une assurance privée et, éventuellement, la fortune privée ne suffisent pas à assurer un revenu minimum vital, les assurés ont droit à des prestations complémentaires de l’AVS et l’AI. Les prestations complémentaires ne sont pas une aide sociale.
Les prestations complémentaires seront calcuées en fonction de la différence entre les dépenses officielles et le revenu.
Les montants forfaitaires pour la couverture des besoins vitaux sont (à partir de 2021) :
- CHF 1'634.15 pour les personnes seules, CHF 2'451.25 pour les couples mariés
- Pour les enfants de plus de 11 ans: CHF 855.00 pour le premier enfant, CHF 855.00 pour le deuxième enfant, CHF 570.00 pour le troisième enfant, CHF 570.00 pour le quatrième enfant, CHF 285.00 pour le cinquième enfant et plus
- Pour les enfants de moins de 11 ans: CHF 600.00 pour le premier enfant, CHF 500.00 pour le deuxième enfant, CHF 416.65 pour le troisième enfant, CHF 347.10 pour le quatrième enfant, CHF 289.15 à partir du cinquième enfant
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» AVS/AI Prestations complémentaires - Assurances privées
Une personne atteinte de SEP ayant conclu une assurance privée (3ème pilier) avant de recevoir le diagnostic SEP, comme par exemple une assurance perte de gain ou une assurance vie avec couverture en cas d’invalidité, peut compter sur des ressources supplémentaires.
Les bases légales appliquées pour les assurances privées sont la Loi sur la surveillance des assurances (LSA) et la Loi sur le contrat d’assurance (LCA). Les prestations couvertes sont définies dans les polices individuelles d’assurances et dans les conditions générales d’assurance (CGA) y relatives ainsi que dans les conditions particulières d’assurance (CPA).
Plus d'informations
» Office fédéral des assurances privées
» Informations pour les assurés
