Assurances sociales

Tous les traitements (stationnaires et ambulatoires) reconnus par la médecine traditionnelle sont répertoriés dans l’Ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS). Celles-ci comprennent également les nouveaux médicaments immunomodulateurs et immunosuppresseurs ainsi que d’autres prestations comme la physiothérapie, l’hippothérapie-K®, l’ergothérapie et les contributions aux soins à domicile.

Outre la franchise (min. CHF 300.00), chaque assuré doit prendre annuellement 10% du montant total à sa charge, mais au max. CHF 700.00. Il est important de payer les primes de façon ponctuelle, sinon les prestations de la caisse maladie peuvent être interrompues.

Il est recommandé que les personnes atteintes de la sclérose en plaques concluent une assurance de base avec la plus petite franchise de CHF 300.00.

La conclusion d’assurances complémentaires n’est en général pas possible dans les cas de maladies chroniques. Chaque personne est libre de changer d’assurance obligatoire de base.

Plus d'informations
» Assurance-maladie/accidents (Office fédéral des assurances sociales OFAS)

Les assurances complémentaires ne sont pas obligatoires et couvrent des prestations qui ne sont pas prises en charge par l’assurance de base (LAMal) comme par exemple:

• Libre choix de l’hôpital dans toute la Suisse en chambre commune, semi-privée ou privée
• Méthodes de traitement alternatives/médecines complémentaires
• Psychothérapie non-médicale
• Médicaments non remboursés par l’assurance de base
• Aide et soins à domicile
• Contributions pour fitness, lunettes, cures thermales, etc.

L’assurance de base est soumise à la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal) et fait partie des assurances sociales. Les assurances complémentaires dépendent de la loi fédérale sur le contrat d’assurance (LCA), appartenant au domaine privé, donc lucratif. Cela permet aux compagnies d’assurances de déterminer librement la gamme des prestations, de fixer les primes en fonction du risque, de refuser les demandes sans explications ou d’accepter seulement avec des réserves. De nombreuses prestations mentionnées ci-dessus sont proposées en forfait et, généralement, le remboursement est limité à un montant maximum par année. Des informations plus détaillées sont contenues dans l’aperçu des prestations et les conditions générales d‘ assurance (CGA). Celles-ci peuvent être téléchargées à partir du site de plusieurs assurances.

Réserves faites par les assurances complémentaires

Selon l’assurance, après un certain âge (souvent déjà à partir de 50 ans) et suivant la maladie, il n’existe plus aucune possibilité de conclure une nouvelle assurance complémentaire, ou, alors, avec une réserve limitée ou illimitée. Cela signifie qu’aucune contribution ne sera versée pour un traitement en cours. Les assurances ont le droit de questionner sur l’état de santé avant de conclure un contrat. Il doit être répondu aux questions de manière exacte et complète. De fausses indications autorisent les assurances à imposer ultérieurement une réserve.

Pour la plupart des assureurs, le contrat d‘ assurance complémentaire est conclu pour une année, renouvelable, et le délai de résiliation est de trois mois (mentionné dans les conditions générales). Par conséquent, une éventuelle résiliation doit parvenir à l’assureur le 30 septembre au plus tard. Dans tous les cas, une assurance complémentaire ne devrait être résiliée que lorsqu’une adhésion sans réserve a été confirmée par un nouvel assureur! Les caisses ont également le droit de résilier le contrat, cependant, la plupart renoncent à le faire (voir les CGA).

Particulièrement important pour les personnes atteintes de SEP

Une assurance complémentaire existante ne devrait pas être résiliée, car une nouvelle affiliation ou un changement pour une autre assurance n’est pratiquement pas possible. Une fois les prestations réduites, elles ne peuvent pas être réajustées. Par contre, il est possible de changer de caisse-maladie pour l’assurance de base obligatoire (LAMal), car nul n’est tenu de répondre aux questions sur l’état de santé et les réserves ne sont pas permises. Il est aussi possible de conclure les assurances complémentaire et de base auprès de différentes compagnies.

Attention aux assureurs sans scrupule

Ces derniers temps, différents journaux nous mettent en garde concernant des agents d’assurance malhonnêtes. Sous prétexte d’examiner et d’optimiser de façon neutre et sans engagement vos contrats d’assurance actuels, ils chercheraient avant tout à toucher des commissions. Certains agents iraient même jusqu’à obliger des clients à apposer leur signature sur un contrat d’assurance à long terme, tout en leur faisant croire qu’il ne s’agit que d’une proposition. En outre, des agents d’assurance avec des connaissances insuffisantes de la branche auraient donné de faux renseignements. Le mieux est de ne pas entrer dans ce genre de discussion. Si malgré tout ce genre de situation devait se produire, il ne faut en aucun cas signer sans avoir lu les conditions en toute tranquillité et les avoir comprises. En cas de doute, il est préférable de demander conseil à une personne de confiance ou à l’Infoline de la Société SEP: 0844 737 463.

Dans tous les cas, ne résilier une assurance complémentaire que quand on est en possession d’une confirmation d’admission écrite de la nouvelle assurance.

En cas de perte ou de diminution du revenu provenant de l’activité lucrative, la cause déterminera laquelle des assurances suivantes est concernée:

Assurance d’indemnités journalières en cas de maladie

En cas d’incapacité de travail de courte ou de moyenne durée (moins de 2 ans), la première assurance concernée est l’assurance d’indemnités journalières en cas de maladie. Souvent, l’employeur conclut une assurance collective (qui est toutefois facultative). Les prestations financières sont généralement versées à l'employeur. La plupart des contrats prévoient le versement de 80% du salaire pendant 720 jours au maximum.

Assurance-chômage

La situation économique augmente le nombre de licenciements. Si vous êtes aptes au travail, en mesure d'accepter un emploi et que vous en cherchez un activement, vous avez droit aux prestations de l’assurance-chômage, indépendamment du diagnostic SEP. Si une inscription à l’assurance-invalidité est en cours, vous avez droit à 520 indemnités journalières au maximum.

Plus d'informations
» L'assurance-chômage (Office fédéral des assurances sociales OFAS)

Dans le système suisse de sécurité sociale, l’assurance-invalidité (AI) (1^er pilier) est assurance sociale principale qui intervient pour les personnes atteintes dans leur santé. Son objectif est de favoriser et de préserver la capacité de gain des assurés à travers des mesures d’intégration professionnelles adaptées. Si une réintégration professionnelle complète n'est pas possible ou ne peut se faire que partiellement, l’AI peut accorder une rente.

L'AI repose sur le principe selon lequel « la réadaptation prime la rente », ce qui justifie l'importance d'une détection précoce des personnes susceptibles de se retrouver en incapacité de travail à long terme, voire d’être menacées de l’être. La détection précoce ne constitue pas une demande de prestations AI, mais une démarche visant à savoir si une telle demande est conseillée. Une fois la détection précoce effectuée, l'AI doit prendre contact avec la personne concernée dans les 30 jours suivant la réception de la demande.

Détection précoce / intervention précoce / mesures professionnelles

La détection précoce peut être initiée par la personne elle-même, des membres de sa famille vivant sous le même toit, son employeur, ou un collaborateur de l'office AI de sa région de résidence. L’objectif principal de l'AI est de faciliter la réadaptation professionnelle des personnes rencontrant des problèmes de santé. Une fois la situation annoncée, l'AI peut rapidement mettre en place des mesures d'insertion professionnelle, telles que : l’adaptation du poste de travail, l'orientation professionnelle, la remise de moyens auxiliaires, des conseils et un suivi, des formations, la reconversion professionnelle, la formation professionnelle initiale, des offres transitoires, ou des mesures d’occupation.

Le versement d’une rente AI ne peut être envisagé que si les mesures professionnelles se révèlent infructueuses, ne peuvent pas être mises en œuvre ou sont terminées.

Rente AI

Le taux d’invalidité détermine le droit à la rente de la personne rencontrant des problèmes de santé. Lors du calcul du degré d’invalidité, différentes méthodes d’évaluation peuvent être appliquées en fonction de la capacité de la personne à exercer une activité professionnelle sans limitations liées à sa santé et de son taux d’occupation.

Les quatre échelons de rente qui étaient appliqués jusqu’ici (quart de rente, demi-rente, trois quarts de rente, rente entière) ont été remplacés par un système de rente sans échelons. Depuis le 1^er janvier 2022, toutes les nouvelles rentes sont calculées selon ce modèle. Des dispositions transitoires ont été mises en place pour les rentes en cours.

Les conditions d’octroi de la rente demeurent inchangés, soit une incapacité de travail d’au moins 40%, un délai d’attente d’une année ainsi que le montant de la rente (min CHF 1’260 – max CHF 2’520, état: 2025) calculé en fonction des cotisations sociales versées.

Expertises médicales

Des expertises médicales sont effectuées lorsque les rapports médicaux ne permettent pas de déterminer clairement s’il existe un droit aux prestations de l’AI et, le cas échéant, lesquels.

Informations supplémentaires
» Prestations de l’AI

Moyens auxiliaires

L’AI soutient les personnes assurées en leur fournissant des moyens auxiliaires pour préserver ou améliorer leur mobilité, maintenir leur autonomie ou faciliter leurs interactions avec leur environnement. Elle contribue également aux travaux d’aménagement nécessaires, notamment du lieu d’habitation.

Allocation pour impotents

Les domaines suivants des actes ordinaires de la vie quotidienne sont pris en compte pour évaluer le besoin d’assistance :

• s’habiller, se déshabiller
• se lever, s’asseoir, se coucher
• manger
• faire sa toilette
• aller aux toilettes
• se déplacer, y compris entrer en contact avec l’environnement

En plus des actes ordinaires de la vie quotidienne, un droit à l’allocation pour impotent de l’AI peut également être accordé pour un accompagnement relatif aux besoins courants de la vie.

Il existe trois degrés d’impotence avec les montants y relatifs (état : 2025) :

• faible : CHF 504.00
• moyen : CHF 1'260.00
• grave : CHF 2'016.00

Si la personne vit dans un home, la contribution correspond à un quart de ces montants.

Même à l’âge de l’AVS, il est possible de faire valoir un droit à l’allocation pour impotent. Toutefois, seuls les actes ordinaires de la vie quotidienne sont pris en compte. De plus, les montants sont inférieurs à ceux de l’allocation pour impotent de l’AI.

Contribution d’assistance de l’AI

La contribution d’assistance de l’AI permet aux personnes en situation de handicap de vivre de manière autonome et responsable à domicile. Elles peuvent engager, de leur propre initiative, un ou plusieurs assistants pour les aider dans les actes quotidiens, l’entretien du ménage, etc.

Pour bénéficier de cette aide, la personne doit recevoir une allocation pour impotent de l’AI, vivre à domicile et être majeure. Des dispositions particulières s’appliquent aux mineures et aux personnes majeures dont l’exercice des droits civils est restreint.

Informations supplémentaires
» Assurance-invalidité AVS/AI

La prévoyance professionnelle (2^e pilier) verse non seulement des rentes de vieillesse mais aussi des prestations en cas d’invalidité. Outre l’assurance obligatoire selon la LPP, les employeurs peuvent également faire assurer des prestations supplémentaires dans le domaine surobligatoire pour leurs collaborateurs. Le montant des rentes peut être consulté sur le certificat de prévoyance actuel.

Dans le cadre des nouveautés relatives à l’AI en 2022, le système de rentes sans échelons de l’AI s’applique également aux nouvelles rentes des caisses de pension.

» Questions fréquemment posées sur la Prévoyance professionnelle et 3e pilier

Si les prestations des 1er et 2ème piliers, d’une assurance privée et, éventuellement, la fortune privée ne suffisent pas à assurer un revenu minimum vital, les assurés ont droit à des prestations complémentaires de l’AVS et l’AI. Les prestations complémentaires ne sont pas une aide sociale.

Les prestations complémentaires seront calcuées en fonction de la différence entre les dépenses officielles et le revenu.

Les montants forfaitaires pour la couverture des besoins vitaux sont (à partir de 2021) :

• CHF 1'634.15 pour les personnes seules, CHF 2'451.25 pour les couples mariés
• Pour les enfants de plus de 11 ans: CHF 855.00 pour le premier enfant, CHF 855.00 pour le deuxième enfant, CHF 570.00 pour le troisième enfant, CHF 570.00 pour le quatrième enfant, CHF 285.00 pour le cinquième enfant et plus
• Pour les enfants de moins de 11 ans: CHF 600.00 pour le premier enfant, CHF 500.00 pour le deuxième enfant, CHF 416.65 pour le troisième enfant, CHF 347.10 pour le quatrième enfant, CHF 289.15 à partir du cinquième enfant

Plus d'informations
» AVS/AI Prestations complémentaires

Une personne atteinte de SEP ayant conclu une assurance privée (3ème pilier) avant de recevoir le diagnostic SEP, comme par exemple une assurance perte de gain ou une assurance vie avec couverture en cas d’invalidité, peut compter sur des ressources supplémentaires.

Les bases légales appliquées pour les assurances privées sont la Loi sur la surveillance des assurances (LSA) et la Loi sur le contrat d’assurance (LCA). Les prestations couvertes sont définies dans les polices individuelles d’assurances et dans les conditions générales d’assurance (CGA) y relatives ainsi que dans les conditions particulières d’assurance (CPA).

Plus d'informations
» Office fédéral des assurances privées
» Informations pour les assurés