Assurances sociales

Assurances sociales

Il est judicieux de s’informer suffisamment tôt sur les assurances et leur couverture. Nous vous y aidons volontiers.
INFOLINE SEP 0844 737 463
  • Assurances sociales

    Tous les traitements (stationnaires et ambulatoires) reconnus par la médecine traditionnelle sont répertoriés dans l’Ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS). Celles-ci comprennent également les nouveaux médicaments immunomodulateurs et immunosuppresseurs ainsi que d’autres prestations comme la physiothérapie, l’hippothérapie-K®, l’ergothérapie et les contributions aux soins à domicile.

    Outre la franchise (min. CHF 300.00), chaque assuré doit prendre annuellement 10% du montant total à sa charge, mais au max. CHF 700.00. Il est important de payer les primes de façon ponctuelle, sinon les prestations de la caisse maladie peuvent être interrompues.

    Il est recommandé que les personnes atteintes de la sclérose en plaques concluent une assurance de base avec la plus petite franchise de CHF 300.00.

    La conclusion d’assurances complémentaires n’est en général pas possible dans les cas de maladies chroniques. Chaque personne est libre de changer d’assurance obligatoire de base.

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  • SEP et assurances complémentaires

    Les assurances complémentaires ne sont pas obligatoires et couvrent des prestations qui ne sont pas prises en charge par l’assurance de base (LAMal) comme par exemple:

    • Libre choix de l’hôpital dans toute la Suisse en chambre commune, semi-privée ou privée
    • Méthodes de traitement alternatives/médecines complémentaires
    • Psychothérapie non-médicale
    • Médicaments non remboursés par l’assurance de base
    • Aide et soins à domicile
    • Contributions pour fitness, lunettes, cures thermales, etc.

    L’assurance de base est soumise à la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal) et fait partie des assurances sociales. Les assurances complémentaires dépendent de la loi fédérale sur le contrat d’assurance (LCA), appartenant au domaine privé, donc lucratif. Cela permet aux compagnies d’assurances de déterminer librement la gamme des prestations, de fixer les primes en fonction du risque, de refuser les demandes sans explications ou d’accepter seulement avec des réserves. De nombreuses prestations mentionnées ci-dessus sont proposées en forfait et, généralement, le remboursement est limité à un montant maximum par année. Des informations plus détaillées sont contenues dans l’aperçu des prestations et les conditions générales d‘ assurance (CGA). Celles-ci peuvent être téléchargées à partir du site de plusieurs assurances.

    Réserves faites par les assurances complémentaires

    Selon l’assurance, après un certain âge (souvent déjà à partir de 50 ans) et suivant la maladie, il n’existe plus aucune possibilité de conclure une nouvelle assurance complémentaire, ou, alors, avec une réserve limitée ou illimitée. Cela signifie qu’aucune contribution ne sera versée pour un traitement en cours. Les assurances ont le droit de questionner sur l’état de santé avant de conclure un contrat. Il doit être répondu aux questions de manière exacte et complète. De fausses indications autorisent les assurances à imposer ultérieurement une réserve.

    Pour la plupart des assureurs, le contrat d‘ assurance complémentaire est conclu pour une année, renouvelable, et le délai de résiliation est de trois mois (mentionné dans les conditions générales). Par conséquent, une éventuelle résiliation doit parvenir à l’assureur le 30 septembre au plus tard. Dans tous les cas, une assurance complémentaire ne devrait être résiliée que lorsqu’une adhésion sans réserve a été confirmée par un nouvel assureur! Les caisses ont également le droit de résilier le contrat, cependant, la plupart renoncent à le faire (voir les CGA).

    Particulièrement important pour les personnes atteintes de SEP

    Une assurance complémentaire existante ne devrait pas être résiliée, car une nouvelle affiliation ou un changement pour une autre assurance n’est pratiquement pas possible. Une fois les prestations réduites, elles ne peuvent pas être réajustées. Par contre, il est possible de changer de caisse-maladie pour l’assurance de base obligatoire (LAMal), car nul n’est tenu de répondre aux questions sur l’état de santé et les réserves ne sont pas permises. Il est aussi possible de conclure les assurances complémentaire et de base auprès de différentes compagnies.

    Attention aux assureurs sans scrupule

    Ces derniers temps, différents journaux nous mettent en garde concernant des agents d’assurance malhonnêtes. Sous prétexte d’examiner et d’optimiser de façon neutre et sans engagement vos contrats d’assurance actuels, ils chercheraient avant tout à toucher des commissions. Certains agents iraient même jusqu’à obliger des clients à apposer leur signature sur un contrat d’assurance à long terme, tout en leur faisant croire qu’il ne s’agit que d’une proposition. En outre, des agents d’assurance avec des connaissances insuffisantes de la branche auraient donné de faux renseignements. Le mieux est de ne pas entrer dans ce genre de discussion. Si malgré tout ce genre de situation devait se produire, il ne faut en aucun cas signer sans avoir lu les conditions en toute tranquillité et les avoir comprises. En cas de doute, il est préférable de demander conseil à une personne de confiance ou à l’Infoline de la Société SEP: 0844 737 463.

    Dans tous les cas, ne résilier une assurance complémentaire que quand on est en possession d’une confirmation d’admission écrite de la nouvelle assurance.

  • Assurance d’indemnités journalières en cas de maladie

    En cas de perte ou de diminution du revenu provenant de l’activité lucrative, la cause déterminera laquelle des assurances suivantes est concernée:

    Assurance d’indemnités journalières en cas de maladie

    En cas d’incapacité de travail de courte ou de moyenne durée (moins de 2 ans), la première assurance concernée est l’assurance d’indemnités journalières en cas de maladie. Souvent, l’employeur conclut une assurance collective (qui est toutefois facultative). Les prestations financières sont généralement versées à l'employeur. La plupart des contrats prévoient le versement de 80% du salaire pendant 720 jours au maximum.

    Assurance-chômage

    La situation économique augmente le nombre de licenciements. Si vous êtes aptes au travail, en mesure d'accepter un emploi et que vous en cherchez un activement, vous avez droit aux prestations de l’assurance-chômage, indépendamment du diagnostic SEP. Si une inscription à l’assurance-invalidité est en cours, vous avez droit à 520 indemnités journalières au maximum.

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  • L'assurance-invalidité (AI)

    L'assurance-invalidité (1er pilier) a pour premier objectif de faciliter l’intégration professionnelle des personnes invalides. Une rente AI est versée lorsqu’une telle intégration n’est plus ou que partiellement possible. Les principales prestations de l’AI sont:

    Détection précoce / intervention précoce / mesures de réadaptation d'ordre professionnel

    Les prestations destinées à maintenir la capacité de gain ne sont pas soumises à un délai d’attente. Il faut néanmoins déposer une demande écrite pour pouvoir en bénéficier. Avec les nouveaux instruments «détection précoce» et «intervention précoce», le maintien dans le monde professionnel ou une rapide réinsertion par des mesures appropriées devraient être possibles.

    Parmi les mesures de réadaptation figurent: adaptation du poste de travail, moyens auxiliaires, aide financière à l’employeur pendant la période d’apprentissage ou de mise au courant, financement de cours de formation, conseil professionnel, service de placement, reconversion, prise en charge des coûts supplémentaires liés à l’invalidité pour permettre à la personne concernée de terminer une formation initiale.

    Rentes AI

    La diminution de la capacité de gain ou la restriction du champ d’activité (tâches ménagères) détermine à quelle rente la personne invalide a droit: un quart de rente, une demi-rente, trois quarts de rente ou une rente entière. Le délai d’attente est d’une année à partir du moment où la personne assurée présente une incapacité de travail d’au moins 40%, mais au plus tôt six mois après la notification écrite.
    A durée de cotisation complète, la rente entière minimale s’élève à 1'175.00 francs par mois, la rente maximale à 2'350.00 francs par mois (état 2017). Pour chaque enfant, une rente complémentaire (40% de la rente de base) est versée en sus de la rente de base.

    Moyens auxiliaires

    Outre les moyens auxiliaires destinés à assurer la poursuite d’une activité professionnelle, l’AI fournit des moyens auxiliaires pour maintenir ou permettre la mobilité, développer l’autonomie personnelle ou faciliter le contact avec l’entourage. Elle prend également en charge le coût de modifications architecturales.

    Allocation pour impotents

    Peuvent demander une allocation mensuelle pour impotents les assurés souffrant d’une impotence faible, moyenne ou grave et qui «ont besoin en permanence d’un accompagnement régulier (prestations d’assistance qui permettent une vie autonome à la maison) pour faire face aux nécessités de la vie». L’allocation vise à permettre la vie autonome à domicile le plus longtemps possible. Elle s’élève aujourd’hui, pour les trois degrés, à:

    • Degré faible: CHF 470.00
    • Degré moyen: CHF 1'175.00
    • Degré grave: CHF 1'880.00

    Pour les personnes vivant dans un home, le montant de l'allocation pour impotent correspond au 1/4 des chiffres mentionnés ci-dessus. (depuis le 01.01.2012)

    Contribution d’assistance

    Avec l’introduction de la contribution d’assistance depuis le 1.1.2012, les personnes handicapées peuvent recevoir une prestation importante. Cela leur permet de mener une vie autonome à la maison. Elles ont, grâce à cette prestation, la possibilité d’organiser elles-mêmes l’aide dont elles ont réellement besoin en engageant une personne qui les assistera et les soutiendra de manière adéquate. A cet effet, elles doivent devenir l’employeur de cet assistant et donc conclure avec lui un contrat de travail.

    Pour en bénéficier, les personnes doivent avoir droit à une allocation pour impotent (API) de l’AI, résider chez elles et être majeures. Des dispositions particulières s’appliquent aux mineurs ainsi qu’aux majeurs dont la capacité d’exercice des droits civils est restreinte.

  • Caisse de pension

    La caisse de pension (2ème pilier) est une assurance de prévoyance. Elle assure ses membres contre la vieillesse et l’invalidité. De nombreux employeurs sont affiliés à une caisse de pension qui propose, en plus de l’assurance de base, des prestations supplémentaires facultatives. Les montants des rentes sont indiqués sur le certificat de prévoyance.

    >> Questions fréquemment posées sur la Prévoyance professionnelle et 3e pilier

  • Prestations complémentaires de l’AVS/AI

    Si les prestations des 1er et 2ème piliers, d’une assurance privée et, éventuellement, la fortune privée ne suffisent pas à assurer un revenu minimum vital, les assurés ont droit à des prestations complémentaires de l’AVS et l’AI. Les prestations complémentaires ne sont pas une aide sociale.

    Les prestations complémentaires seront calcuées en fonction de la différence entre les dépenses officielles et le revenu. Le forfait légal fixé afini de couvrir les besoins vitaux se monte à (état 2015): CHF 1'607.50 pour une personne seule, CHF 2'411.25 pour un couple plus CHF 840.00 par enfant, à partir des 3 et 4ème enfants CHF 560.00 par enfant et CHF 280.00 par enfant supplémentaire.

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  • Assurances privées

    Une personne atteinte de SEP ayant conclu une assurance privée (3ème pilier) avant de recevoir le diagnostic SEP, comme par exemple une assurance perte de gain ou une assurance vie avec couverture en cas d’invalidité, peut compter sur des ressources supplémentaires.

    Les bases légales appliquées pour les assurances privées sont la Loi sur la surveillance des assurances (LSA) et la Loi sur le contrat d’assurance (LCA). Les prestations couvertes sont définies dans les polices individuelles d’assurances et dans les conditions générales d’assurance (CGA) y relatives ainsi que dans les conditions particulières d’assurance (CPA).

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