Les crispations musculaires douloureuses, ou spasmes, font partie des symptômes les plus fréquents de la SEP altérant la qualité de vie des patients. La physiothérapie et les médicaments ont souvent une influence positive sur ces troubles.
Comment apparaissent les spasmes?
Différents symptômes se présentent selon la situation inflammatoire du système nerveux central. L’atteinte du cervelet provoque des troubles de la coordination et se traduit par des tremblements survenant lors de mouvements volontaires (tremblements d’action). Lorsque les cordons postérieurs (système de transmission des signaux sensoriels de la moelle épinière) sont lésés, les patients se plaignent davantage de troubles de la sensibilité et de douleurs. En revanche, lorsque les cordons antérieurs (système de transmission des signaux moteurs de la moelle épinière) sont endommagés, des paralysies et des spasmes apparaissent. Autrement dit, les différents foyers inflammatoires empêchent les centres supérieurs du cerveau de contrôler les centres inférieurs réflexes et moteurs de la moelle épinière, ce qui favorise une suractivité quelque peu désordonnée dans les centres «abandonnés» de la moelle épinière. Il arrive que la spasticité augmente tellement l’activité réflexe qu’elle provoque une série de contractions rythmiques épuisables ou inépuisables de groupes musculaires (clonus). On connaît bien le clonus du pied qui se produit lorsque l’on pose la plante du pied sur le repose-pied du fauteuil roulant ou encore, notamment la nuit en position allongée, les contractures musculaires involontaires entraînant des mouvements de flexion et d’extension des jambes souvent douloureux. L’expérience montre que la spasticité et l’hypertonie (augmentation du tonus musculaire) ne sont pas des phénomènes constants et peuvent s’accentuer dans le cadre d’une poussée, en cas de cystite, d’escarres, de forte constipation, d’état anxieux ou de forte fatigue.
Quel est le rôle de la physiothérapie?
De manière générale, la physiothérapie vise à exploiter, chez les personnes atteintes de SEP, toutes les possibilités fonctionnelles, à faire disparaître ou à atténuer les contractures musculaires douloureuses provoquées par la spasticité. Chez les personnes fortement atteintes, elle permet de prévenir les raccourcissements musculaires dus à l’inactivité à l’aide de la kinésithérapie. L’hypertonie entraînant une grande difficulté de mouvement, les mesures de réduction du tonus favorisent la mobilité et combattent la fatigabilité souvent accrue. L’efficacité de ces mesures n’est toutefois durable que si ces dernières sont régulières et ne se limitent pas à un séjour de rééducation ou à la physiothérapie ambulatoire: un programme à domicile constitué d’exercices adaptés s’avère ici judicieux.
Des positions pour réduire le tonus musculaire? Une position correcte contribue à contrôler la hausse de l’activité réflexe. Les groupes musculaires particulièrement enclins à la spasticité, en général les fléchisseurs du bras et les extenseurs du genou, doivent reposer en étirement maximal. Dans la mesure où il est fréquent que les patients gravement atteints doivent adopter ces positions, il est important que celles-ci soient confortables et leur permettent de se détendre. En cas de SEP avec tendance à l’extension des membres inférieurs, une position latérale avec flexion des articulations de la hanche et du genou est recommandée: la position sur le dos favorise les spasmes d’extension, qui limitent partiellement ou totalement les mouvements des jambes. En cas d’alitement prolongé, il est conseillé de modifier la position du patient toutes les deux à trois heures afin de prévenir toute complication (escarres, contractures articulaires et rigidités posturales).
Quelles manipulations pour réduire le tonus musculaire?
Les actions thérapeutiques doivent être adaptées au patient atteint de paralysie spastique dans le but de diminuer le tonus musculaire et de favoriser les postures et mouvements normaux. Certaines procédures physiothérapeutiques telle la méthode Bobath, connue depuis plusieurs années, consistent à demander des mouvements actifs des extrémités paralysées seulement après ré- duction du tonus musculaire. La méthode très répandue de la facilitation neuromusculaire proprioceptive (FNP), également dérivée de la physiothérapie, part du principe que le cerveau ré- serve des réponses (neuromusculaires) motrices précises à des stimulations ciblées, transmises au système nerveux central via les nerfs et la moelle épinière (proprioception). Les physiothérapeutes peuvent enseigner des manipulations utiles aux proches chargés des soins du patient.
L’hippothérapie pour réduire le tonus musculaire?
L’hippothérapie est une méthode passive: les mouvements ré- guliers du dos du cheval régulent le tonus. Elle contribue au relâchement des jambes, notamment en cas d’hypertonie des adducteurs. En dehors de ses objectifs moteurs, l’hippothérapie améliore les sensations corporelles et la perception des mouvements, et stimule le psychisme. Les patients ont en outre l’occasion de voir le monde d’une autre perspective que de leur fauteuil roulant. L’assurance-maladie participe aux frais d’hippothérapie.
Des aides à la position debout pour réduire le tonus musculaire?
Il est recommandé aux personnes atteintes de SEP incapables de se tenir debout ou de marcher seules de se tenir régulièrement debout à l’aide d’une table haute afin de prévenir les contractions du pied, du genou, de la hanche et du tronc. Outre la réduction du tonus, la position debout lutte contre la tendance à la décalcification et stimule la régulation du transit intestinal. Si la thérapie ambulatoire à l’aide d’une table haute est impossible, il existe des barres murales faciles à monter offrant trois points d’appui.
Des appareils pour réduire le tonus musculaire?
L’entraîneur thérapeutique Motomed® permet aux personnes atteintes de SEP en fauteuil roulant d’effectuer des mouvements de pédalage en position assise, les jambes fixées. Le rythme, le sens de rotation, la durée et la résistance peuvent être définis. En cas de résistance trop élevée due à la spasticité, l’appareil s’arrête automatiquement ou inverse le sens de rotation. De nombreux patients utilisent l’appareil à domicile, en complément de la thérapie. Par ailleurs, le robot d’aide à la marche Lokomat®, dont l’efficacité sur la capacité de marche en cas de paraplégie est avérée, peut stimuler la mobilité et réduire le tonus musculaire des personnes atteintes de SEP.
Quels médicaments pour traiter les spasmes?
Il existe des médicaments efficaces pour lutter contre la spasticité, notamment lorsqu’elle s’accompagne de spasmes douloureux. Il faut toutefois veiller à maintenir l’équilibre entre la réduction du tonus musculaire souhaitée et le renforcement indésirable des paralysies. Notons également que dans le cas d’une paraparésie spastique, un degré de spasticité donné est indispensable pour permettre au patient de se lever et de marcher. Il est donc nécessaire et utile de conserver une certaine «raideur résiduelle». Il faut par ailleurs être conscient que les modifications physiopathologiques complexes de la moelle épinière à l’origine de la spasticité sont irréversibles, et ne pas être déçu si les muscles se relâchent sans que les troubles de la motricité fine ne disparaissent. La posologie des antispasmodiques comme le baclofène, le dantrolène ou la tizanidine (cf. tableau) et le moment de leur prise doivent être soigneusement définis en fonction du patient. En cas d’échec de toutes les autres mesures médicamenteuses et de la thérapie par le mouvement, le baclofène peut également être administré par voie intrathécale à l’aide d’un système de pompe spécifique. Si l’hypertonie se limite à un petit nombre de groupes musculaires circonscrits, une application locale de toxine botulique est recommandée.
Le chanvre efficace contre la spasticité?
Depuis la découverte du système endocannabinoïde il y a une vingtaine d’années, la recherche sur les médicaments à base de cannabis s’est intensifiée. Les endocannabinoïdes sont des substances endogènes qui, en se liant aux deux récepteurs cannabinoïdes CB1 et CB2 , modulent le flux d’informations entre les neurones du système nerveux central. Dans le cadre de maladies neurodégénératives, et notamment de la SEP, on a constaté la présence de modifications pathologiques du système endocannabinoïde pouvant être influencées par voie thérapeutique à l’aide de cannabinoïdes. Concrètement, on suppose que l’effet analgésique des cannabinoïdes chez les patients atteints de SEP est dû (directement) à une réduction des spasmes douloureux et (indirectement) au blocage des voies de transmission de la douleur ainsi qu’à une action anti-inflammatoire. De nombreuses études récentes randomisées et contrôlées contre placebo ont confirmé le potentiel thérapeutique des cannabinoïdes en cas de spasticité et de douleurs. En Suisse, depuis la révision de la loi sur les stupéfiants, tout médecin est autorisé à demander auprès de l’Office fédéral de la santé publique une autorisation spéciale pour prescrire de la teinture de chanvre lorsque les mesures jusqu’alors appliquées n’ont pas été suffisamment efficaces. Le nabiximols, disponible dans la plupart des pays européens sous forme de spray (Sativex), contient les deux principaux cannabinoïdes. Il devrait être introduit en Suisse dans le courant de l’année prochaine.
Que proposent les médecines complémentaires?
On rapporte des résultats positifs sur la spasticité par le yoga, l’acupuncture, la réflexologie plantaire, le Qi Gong, le Tai Chi, la thérapie par ultrasons et la méthode Feldenkrais. D’après différents sondages, environ la moitié des personnes atteintes de SEP a recours à des mesures de médecine complémentaire, chanvre, herbes médicinales chinoises et homéopathie inclus. La connaissance de ces méthodes est essentielle pour les thérapeutes et les médecins conventionnels afin qu’ils puissent faire preuve de tolérance en cas d’innocuité prouvée, ou déconseiller la méthode en cas de risque connu.
Texte: Dr C. Vaney, médecin-chef en neurologie à la Clinique Bernoise Montana
Clonus = série de contractions musculaires rapides et réflexes
Hypertonie = excès de tension musculaire
Contracture = contraction musculaire involontaire et souvent douloureuse
Adducteur = muscle permettant de rapprocher un membre du corps
Paraparésie = paralysie incomplète des membres inférieurs
