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Nouveaux traitements et transplantation de cellules souches

Mardi 6 novembre 2018, la Dre Marie Théaudin et le Prof. Renaud Du Pasquier revenaient sur les nouveaux traitements contre la SEP et la transplantation de cellules souches dans le cadre d’une soirée d’information. 

Un peu d’histoire

L’arrivée des Interférons® date de 1981. Il s'agissait alors de la première approche thérapeutique de la SEP dans l’objectif de diminuer les événements nommés «poussées».

Dès 1997, la Copaxone® est particulièrement appréciée car tout en ayant la même efficacité, les effets secondaires sont moindres, notamment les symptômes grippaux fréquents sous Interférons.

L’année 2007 voit l’arrivée du Tysabri®, médicament administré par voie veineuse toutes les quatre semaines. Le concept  NEDA (No- Evidence of Disease Activity) fait alors son apparition dans l’approche médicale. NEDA signifie une mise en rémission de la maladie tant sur les taches visibles en IRM que sur les poussées et la progression du handicap neurologique.

Dès 2010, le Gilenya® est la première thérapie orale, une nouvelle forme d’administration appréciée. Le Tecfidera® et l’Aubagio® sont d’autres thérapies orales arrivées en 2014.

En 2015, le Lemtrada® 2015, introduit l’approche thérapeutique dite d’induction. En opposition au concept d'escalade où l’on intensifie le traitement en cas d’échec du premier traitement essayé, l’induction consiste à administrer de suite un traitement fort puis faire un relais vers un traitement moins fort.

Où en est-t-on en 2018?

Tous les traitements nommés sont encore d’actualité mais ne sont indiqués qu’en cas de SEP récurrente rémittente (SEP RR).

L’Ocrevus®, disponible en Suisse dès mars 2018, est un nouveau médicament pour la sclérose en plaques récurrente rémittente. Il ralentit la progression du handicap, diminue la fréquence des poussées et la survenue de nouvelles taches en IRM, comme cela a pu être démontré dans des études en double aveugle avec des personnes présentant une SEP RR.

L’Ocrevus® est aussi la première thérapie ayant montré une efficacité dans la SEP primaire progressive (SEP PP). Dans ces formes progressives de la maladie, il est indiqué surtout s'il y a encore la présence d’inflammation (évaluée par la présence de poussées ou de nouvelles taches sur l’IRM) et si l’EDSS est inférieur à 6.5/10.

Pour rappel, l’EDSS (Expanded Disability Status Scale) est une échelle permettant au neurologue de surveiller et d’évaluer le degré de capacité physique et de fonctionnement en mesurant les incapacités de différentes fonctions telles que: la mobilité, la coordination, l’équilibre, la sensibilité, la vue, la concentration et la pensée.

En cas de SEP PP, le médecin neurologue peut avoir des difficultés à juger si le traitement est efficace. Il est en effet difficile à l’échelle d’une seule personne de juger si l’évolution de la maladie s’est ralentie (le patient ne peut pas être comparé à lui-même). Par ailleurs, en l’absence de poussée comme cela est souvent le cas dans la SEP PP, le concept NEDA ne peut pas être appliqué.

Le Siponimod est un médicament ayant les mêmes propriétés que le Gilenya, qui a montré une efficacité pour les formes secondaires progressives (SEP SP), il n’est pas encore disponible en Suisse.

Ces médicaments agissent en diminuant les défenses immunitaires. Avant le traitement il est donc recommandé: de vérifier l’absence de déficit immunitaire sous-jacent, de vérifier l’absence de tuberculose, de mettre à jour les vaccinations obligatoires, et de faire les vaccins anti-pneumocoques et varicelle.

Des études en double aveugle ont été menées pour l’Ocrevus® auprès de 700 personnes ayant une SEP PP et pour le Siponimod auprès de plus de 1'500 personnes ayant une SEP SP. Leurs effets sur la progression du handicap, bien que réelles, sont toutefois modérés. En pratique, il faudrait essayer le traitement surtout si la SEP est encore active (poussées et anomalies IRM récentes) et comme dit précédemment si l’EDSS est inférieur à 6.5/10. Une évaluation clinique doit être faite chaque année pour juger de la stabilité et décider de l’opportunité de poursuivre le traitement.

Le Mavenclad a une histoire particulière. Les premiers résultats positifs des études ayant évalué l’effet de ce médicament dans la SEP RR datent de 2010 (traitement efficace sur les poussées, l’évolution du handicap et les lésions IRM, diminution du risque de développer une SEP après la première poussée). Ce médicament s'administre par voie orale, durant 8 à 10 jours par an durant 2 ans uniquement. Toutefois, le médicament n’a pas été commercialisé car dans les études de phase 3 (juste avant la commercialisation), 4 cas de cancers ont été rapportés dans le groupe traité contre zéro dans le groupe placébo.

En 2015, on a reconsidéré ces conclusions en comparant le nombre de cas de cancer survenus sous Mavenclad aux cas de cancer dans les populations de patients ayant été dans les groupes placebo (sans traitement) des autres études menées pour des traitements de la SEP. On s’est en effet rendu compte que le résultat anormal dans l’étude avec le Mavenclad était le fait qu’il n’y aucun cas de cancers dans le groupe sans traitement. Il a donc été conclu que le Mavenclad n’entraînait pas de sur-risque de cancer. Une nouvelle étude (étude d’extension) est actuellement menée depuis 2017. Le médicament a obtenu en juillet 2018 l’autorisation américaine (FDA) pour les SEP RR et en septembre 2018 l’autorisation européenne pour les SEP très actives. Une décision de Swissmedic peut être attendue en 2019.

Des questions du public ont provoqué une réflexion en  lien à l’alimentation et aux régimes possibles pour traiter ou contrôler la SEP. Les études sur le microbiote intestinal sont actives et suivre les avancées de l’approche alimentaire thérapeutique demeure important. Cependant, à ce jour en l’absence d’études et de résultats scientifiques, Dre Théaudin ne peut recommander aucun régime.

La Dre Théaudin conclut sa présentation en indiquant que dans les SEP RR, il y a beaucoup de nouvelles options thérapeutiques depuis 2010. Les traitements sont de plus en plus efficaces mais avec plus d’effets secondaires potentiels. Pour les formes progressives de la maladie, les premiers traitements sont disponibles, l’efficacité demeure modérée et l’indication est plus adéquate chez les personnes jeunes chez qui la maladie est encore en phase d’inflammation.

Ces traitements agissent sur les fonctions immunitaires. La protection vaccinale est donc fortement conseillée et cela dès le début de la thérapie.

Avant le neurologue était peut-être plus observateur de l’évolution de la maladie. Maintenant il peut proposer des traitements afin d’attaquer et contrôler le mécanisme pathologique avant la péjoration. Ceci représente un immense progrès dans l’approche thérapeutique de la SEP.

La Dre Théaudin prend congé du public et cède la parole au Prof. Renaud Du Pasquier pour parler de la transplantation autologue de cellules souches.

Transplantation de cellules souches hématopoïétiques autologues

Procédure

Le sang est formé dans la moelle osseuse. La première étape consiste à accélérer la mobilisation des cellules souches de la moelle osseuse vers le sang à l’aide de deux médicaments spécifiques. Une semaine plus tard, par plasmaphérèse, on retire du sang ces cellules souches qui vont être congelées.

Environ un mois après cette plasmaphérèse, le patient reçoit une chimiothérapie dans le but de tuer les cellules immunitaires, comprenant les cellules réactives contre le cerveau du patient atteint de SEP. Puis on repeuple le sang à l’aide des cellules souches prélevées au préalable, agissant comme une sorte de « reset » du système immunitaire, remplaçant les cellules auto-réactives par des cellules naïves qui adopteront alors un nouveau comportement.  Ainsi, le système immunitaire réagissant de manière excessive est éliminé et les cellules souches hématopoïétiques autologues en produisent un nouveau.

Ce traitement présente des limitations importantes

Il est disponible seulement dans certains centres. On compte aujourd’hui plus de 4000 patients traités dans le monde mais les protocoles ne sont pas forcément identiques, ce qui rend difficile l’étude de ce traitement à large échelle. Par ailleurs, on manque encore de recul pour évaluer l’efficacité de ce traitement et de son éventuelle toxicité au-delà de 5 ans.  

Attention aux faussaires. Il faut vraiment s’adresser à un service universitaire reconnu et présentant une pluridisciplinarité entre neurologues et hématologues notamment.

Efficacité aujourd’hui reconnue

Ce traitement est plus efficace chez les personnes avec poussées que chez les personnes avec des formes progressives. On observe un NEDA (pas d’évidence d’activité de la maladie ni clinique, ni radiologiquement) chez 70% des personnes à 5 ans de traitement et 40% à 10 ans.

Plus la personne est jeune, plus le traitement est efficace. Aussi une personne jeune présentant une forme très active de la maladie et ayant échoué avec d’autres immunomodulateurs est la candidate idéale pour ce programme (voir ci-dessous).  

Des effets secondaires sont présents

Ce traitement n’est utilisé que dans des cas précis en raison des risques qu’il représente : troubles gastro-intestinaux, infections (fièvre, infections respiratoires, urinaires, etc.), aménorrhée, stérilité, troubles neurologiques (polyneuropathie), affections de la thyroïde, tumeurs, mortalité inférieure à 2%.

Indications en Suisse

Le traitement par cellules souches autologues (TCSHA) a été autorisé à l’Hôpital universitaire de Zurich dans le service du Prof. Roland Martin dans le cadre d’une analyse de données.

Les critères de traitement

  • SEP RR très active
  • Inefficacité d’au moins un des traitements autorisés présentant une grande efficacité
  • Moins de 50 ans
  • Preuves de l’activité de la maladie (poussées, augmentation du handicap, nouvelles lésions à l’IRM) au cours des 2 dernières années, tout particulièrement au cours de l’année précédente
  • Durée de la maladie de moins de 10 ans
  • Aucune contre-indication médicale
  • Degré du handicap de 6,5 ou moins sur l’échelle EDSS

Le Prof. Du Pasquier conclut sur le fait que la transplantation de moelle est une thérapie très efficace et prometteuse pour une petite catégorie de patients SEP bien sélectionnée. Elle n’est pas sans danger et il est important que les personnes ne s’adressent qu’à des centres reconnus compétents dans cette thérapie.

Il faut toujours en parler avec son neurologue qui fera le nécessaire pour l’annonce auprès du service du Professeur Martin à Zurich.

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