Lange Zeit wurde die Multiple Sklerose (MS) als Erkrankung verstanden, die sich vor allem durch Schübe bemerkbar macht. Allerdings wurde im Laufe der Jahre immer deutlicher, dass noch andere Prozesse beteiligt sein müssen. Denn trotz guter medikamentöser Kontrolle der akuten, mit Schüben einhergehenden Entzündungsprozesse im Gehirn schritt die Erkrankung in vielen Fällen weiterhin schleichend voran.
Dieses schleichende Fortschreiten der MS, unabhängig von Schüben, wird mittlerweile als PIRA (Progression Independent of Relapse Activity) bezeichnet. «Wir wissen heute, dass PIRA für einen grossen Teil der bleibenden Behinderungen bei MS verantwortlich ist», erklärte Prof. Kuhlmann. Momentan könne therapeutisch noch nicht gezielt gegen PIRA vorgegangen werden. «Dies liegt zum Teil daran, dass wir die zugrundeliegenden krankhaften Prozesse noch nicht gut genug verstehen», betonte sie. Aktuell wird davon ausgegangen, dass es sich um eine Kombination aus verschiedenen schädigenden, und einem Verlust kompensierender Vorgänge handelt. «Wie rasch die Erkrankung fortschreitet, hängt dann davon ab, welche dieser Vorgänge überwiegen».
Chronische Entzündungsprozesse als Teil von PIRA
Anhand von Untersuchungen an Gewebeproben konnten Prof. Kuhlmann und ihr Team zeigen, dass beim schleichenden Fortschreiten der MS anhaltende entzündliche Prozesse wesentlich zu den Schäden am Nervensystem beitragen. So fanden sie ältere Entzündungsherde, bei denen die akute Entzündung zwar grösstenteils abgeklungen war, die an ihrem Rand aber noch Zonen mit entzündlicher Aktivität aufwiesen. Diese besonderen Entzündungsherde werden als chronisch aktive Läsionen bezeichnet. In den Randzonen dieser Läsionen kommt es zu einer anhaltenden Zerstörung von Nervenfasern und ihrer Schutzhülle (Myelinschicht). Ausserdem wurde beobachtet, dass es in diesen Zonen deutlich weniger Zellen gibt, die Myelin produzieren. Damit wird auch die Fähigkeit des Gehirns eingeschränkt, die Schutzhüllen der Nervenfasern zu reparieren.
Besonders ungünstig scheinen chronisch aktive Läsionen mit einem aussergewöhnlich breiten entzündlichen Rand zu sein. Studien an Hirngewebe von MS-Betroffenen zeigen, dass breite Entzündungszonen häufiger bei Personen mit rasch fortschreitender Erkrankung zu finden sind.
Schäden im scheinbar gesunden Hirngewebe
Nicht nur chronisch aktive Läsionen tragen zum Fortschreiten der MS bei. Wie Prof. Kuhlmann weiter erklärte, können auch Bereiche der weissen Hirnsubstanz, die in der Magnetresonanztomografie (MRT) unauffällig erscheinen, von chronischen Entzündungsprozessen betroffen sein. In diesen Regionen finden sich vermehrt aktivierte Immunzellen, die Veränderungen an der Struktur der Nervenfasern verursachen. Diese Veränderungen sind zwar meist sehr subtil, können aber die Weiterleitung der Nervensignale verlangsamen und den Energiebedarf der Nervenzellen erhöhen. Welche Konsequenzen das für die Betroffenen hat, ist aktuell noch nicht klar.
Zunehmender Verlust an Nervenzellen und ihrer Verbindungen
Als weiterer zentraler Mechanismus des Fortschreitens der MS wird die Neurodegeneration angesehen, also der zunehmende Verlust von Nervenzellen und ihren Verbindungen, den Synapsen. Untersuchungen konnten zeigen, dass es bei PIRA im Bereich der Hirnrinde zu einer stärkeren Neurodegeneration kommt als bei einer stabilen Erkrankung oder einer schubförmigen MS.
Ausserdem konnte mithilfe bildgebender Verfahren mittlerweile nachgewiesen werden, dass bei MS auch ein Verlust von Synapsen in der Hirnrinde auftritt. Eine geringere Dichte an Synapsen geht dabei mit Einschränkungen in Gedächtnis und Konzentration sowie zunehmender körperlicher Behinderung einher. «Wenn wir genau verstehen könnten, was zu diesem Verlust an Nervenzellen und ihren Verbindungen führt, hätten wir einen möglichen Ansatzpunkt für neue Therapien», so die Referentin.
Kompensations- und Reparaturmechanismen
Das Gehirn besitzt jedoch auch die Fähigkeit, auf schädigende Prozesse mit gewissen Kompensations- und Reparaturmechanismen zu reagieren. Dazu gehört unter anderem die Wiederherstellung der schützenden Myelinschicht, die sogenannte Remyelinisierung, die insbesondere in der Hirnrinde nachgewiesen werden konnte. Besonders in frühen Krankheitsphasen scheint dieser Prozess dazu beizutragen, Funktionsverluste teilweise zu kompensieren.
Forschung mit vielen offenen Fragen
Trotz grosser Fortschritte in der Erforschung der Ursachen von PIRA bleiben nach wie vor zahlreiche Fragen offen. Unklar ist etwa, weshalb bestimmte Entzündungsherde über Jahre aktiv bleiben und auch, ob es Formen der Nervenzellschädigung gibt, die vollständig von entzündlichen Prozessen entkoppelt sind. «In naher Zukunft am ehesten zu beantworten ist vielleicht die Frage, wie effizient eine Remyelinisierung das Fortschreiten der Erkrankung verhindern kann», schloss Prof. Kuhlmann.
Prof. Dr. Tanja Kuhlmann ist Professorin für Neuropathologie am Universitätsklinikum Münster (DE) und Assistenzprofessorin an der McGill University in Montréal (CA).
«MS State of the Art Symposium»
Das «MS State of the Art Symposium» ist der bedeutendste Fachkongress zum Thema Multiple Sklerose in der Schweiz und wird von der Schweiz. MS-Gesellschaft und ihrem Medizinisch-wissenschaftlichen Beirat organisiert. 2026 fand das Symposium am 24. Januar im KKL Luzern statt.