Pendant longtemps, la sclérose en plaques (SEP) a été comprise comme une maladie se manifestant principalement par des poussées. Toutefois, au fil des années, il est devenu de plus en plus clair que d’autres processus doivent également être impliqués. En effet, malgré une bonne maîtrise médicamenteuse des processus inflammatoires aigus du cerveau associés aux poussées, la maladie a continué, dans de nombreux cas, à progresser lentement.
Cette progression lente de la SEP, indépendante des poussées, est désormais appelée PIRA (Progression Independent of Relapse Activity). « Nous savons aujourd’hui que la PIRA est responsable d’une grande partie des handicaps persistants liés à la SEP », a expliqué la Prof. Kuhlmann. À l’heure actuelle, il n’est pas encore possible d’agir de manière ciblée sur la PIRA sur le plan thérapeutique. « Cela tient en partie au fait que nous ne comprenons pas encore suffisamment bien les processus pathologiques sous-jacents », a-t-elle souligné. On considère actuellement qu’il s’agit d’une combinaison de différents mécanismes délétères et d’une perte de processus compensatoires. « La vitesse de progression de la maladie dépend alors de ceux de ces mécanismes qui prédominent. »
Processus inflammatoires chroniques : une composante de la PIRA
À partir d’analyses d’échantillons tissulaires, la Prof. Kuhlmann et son équipe ont montré que, lors de la progression insidieuse de la SEP, des processus inflammatoires persistants contribuent de manière importante aux atteintes du système nerveux. Ils ont ainsi identifié d’anciens foyers inflammatoires dont l’inflammation aiguë s’était en grande partie résorbée, mais dont la périphérie présentait encore des zones d’activité inflammatoire. Ces foyers particuliers sont appelés lésions chroniquement actives. Dans les zones périphériques de ces lésions, on observe une destruction continue des fibres nerveuses et de leur gaine protectrice (couche de myéline). En outre, on a constaté que ces zones contiennent nettement moins de cellules productrices de myéline. Cela limite également la capacité du cerveau à réparer les gaines protectrices des fibres nerveuses.
Les lésions chroniquement actives présentant un liseré inflammatoire exceptionnellement large semblent particulièrement défavorables. Des études sur du tissu cérébral de personnes atteintes de SEP montrent que de larges zones inflammatoires sont plus fréquentes chez les personnes dont la maladie progresse rapidement.
Atteintes dans un tissu cérébral apparemment sain
La progression de la SEP ne s’explique pas uniquement par les lésions chroniquement actives. Comme l’a précisé la Prof. Kuhlmann, des régions de la substance blanche qui semblent normales à l’imagerie par résonance magnétique (IRM) peuvent aussi être touchées par des processus inflammatoires chroniques. Dans ces régions, on retrouve davantage de cellules immunitaires activées, susceptibles d’entraîner des modifications de la structure des fibres nerveuses. Ces modifications sont généralement très subtiles, mais elles peuvent ralentir la conduction des signaux nerveux et augmenter les besoins énergétiques des cellules nerveuses. Les conséquences concrètes pour les personnes concernées ne sont pas encore clairement établies.
Perte croissante de neurones et de leurs connexions
Un autre mécanisme central de la progression de la SEP est la neurodégénérescence, c’est-à-dire la perte progressive de neurones et de leurs connexions, les synapses. Des études ont montré qu’en cas de PIRA, la neurodégénérescence au niveau du cortex cérébral est plus marquée que dans une maladie stable ou une SEP rémittente.
Par ailleurs, des techniques d’imagerie ont désormais permis de démontrer qu’une perte de synapses survient également dans le cortex cérébral en cas de SEP. Une densité plus faible de synapses s’accompagne de troubles de la mémoire et de la concentration ainsi que d’une augmentation du handicap physique. « Si nous pouvions comprendre précisément ce qui conduit à cette perte de neurones et de leurs connexions, nous disposerions d’un point d’attaque potentiel pour de nouvelles thérapies », a souligné l’intervenante.
Mécanismes de compensation et de réparation
Le cerveau possède toutefois la capacité de réagir aux processus délétères par certains mécanismes de compensation et de réparation. Parmi eux figure la restauration de la couche protectrice de myéline, appelée remyélinisation, qui a notamment pu être mise en évidence dans le cortex cérébral. Surtout aux stades précoces de la maladie, ce processus semble contribuer à compenser partiellement des pertes de fonction.
Une recherche avec encore de nombreuses questions ouvertes
Malgré des progrès importants dans la recherche sur les causes de la PIRA, de nombreuses questions restent ouvertes. On ne sait pas, par exemple, pourquoi certains foyers inflammatoires restent actifs pendant des années, ni s’il existe des formes d’atteinte des cellules nerveuses totalement découplées des processus inflammatoires. « À court terme, la question la plus susceptible de trouver une réponse est peut-être de savoir dans quelle mesure une remyélinisation efficace peut empêcher la progression de la maladie », a conclu la Prof. Kuhlmann.
La Prof. Dre méd. Tanja Kuhlmann est professeure de neuropathologie au Centre hospitalier universitaire de Münster (DE) et professeure assistante à l’Université McGill à Montréal (CA).
«MS State of the Art Symposium»
Le «MS State of the Art Symposium» est le plus grand congrès spécialisé de Suisse consacré à la sclérose en plaques, organisé par la Société suisse SEP et son Conseil médico-scientifique. En 2026, l’événement s’est tenu le 26 janvier au KKL Lucerne.