L’obiettivo principale della terapia della sclerosi multipla (SM) è controllare il più possibile l’attività della malattia e prevenirne la progressione. Il modo in cui si raggiunge questo obiettivo, tuttavia, è cambiato radicalmente. Fino a pochi anni fa, la terapia veniva avviata solo dopo una seconda recidiva e, in caso di attività della malattia persistente, si passava gradualmente a terapie più efficaci.
Oggi, invece, si punta sul concetto di un inizio del trattamento il più precoce possibile con l’uso di farmaci altamente efficaci. Questa strategia, denominata «Hit hard and early», si basa non da ultimo su una comprensione sempre migliore del decorso della SM. Attualmente si sa infatti che è possibile prevenire meglio la progressione della malattia se l’attività infiammatoria associata alla SM – che nella maggior parte dei casi è presente anche senza sintomi immediatamente percepibili – viene soppressa il più presto possibile.
Invecchiare con la SM comporta nuove sfide
La SM viene diagnosticata per lo più nella prima età adulta. Oggi circa la metà delle persone in terapia per la SM ha più di 50 anni. Molte di loro sono quindi in trattamento farmacologico già da anni o addirittura da decenni. L’età influisce anche sul decorso della malattia. Le recidive si verificano meno frequentemente e la risonanza magnetica mostra meno nuove alterazioni infiammatorie. Se tuttavia si verifica una recidiva, spesso le persone anziane si riprendono più difficilmente e la malattia può portare più rapidamente a limitazioni permanenti. Allo stesso tempo, il sistema immunitario subisce dei cambiamenti – un processo denominato immunosenescenza. Ciò può aumentare il rischio di infezioni.
In questo contesto, per le persone anziane con SM si pone sempre più spesso la questione se una terapia intensiva debba essere proseguita senza modifiche per molti anni o se esistano situazioni in cui un adeguamento del trattamento possa essere opportuno. Indipendentemente dall’età, anche gli effetti collaterali, le comorbilità come le malattie cardiovascolari o metaboliche o una generale «stanchezza da trattamento» possono portare a riconsiderare la terapia esistente.
Diverse possibilità di adeguamento terapeutico
Esistono diverse possibilità per adeguare il trattamento della SM. Per «de-escalation» si intende una riduzione mirata dell’intensità del trattamento. Ciò può significare ridurre la dose, allungare gli intervalli tra i trattamenti o passare a un farmaco con un profilo di effetti collaterali diverso, che potrebbe essere leggermente meno efficace. I primi studi su tali strategie indicano che la malattia può rimanere stabile per un certo periodo di tempo anche in caso di riduzione della dose o di intervallo di trattamento prolungato.
La de-escalation va distinta dalla sospensione definitiva della terapia o da una pausa temporanea, ad esempio nell’ambito della pianificazione familiare. La sospensione completa non è possibile allo stesso modo con tutti i farmaci. Con alcune terapie, dopo l’interruzione può verificarsi un cosiddetto «rimbalzo», ovvero una nuova riacutizzazione della SM, in alcuni casi anche più grave. Una possibile strategia preventiva consiste nel passare inizialmente a una terapia di durata limitata e poi interrompere il trattamento.
Prendere la decisione insieme
Ad oggi non esistono raccomandazioni chiare e universalmente valide in merito agli adeguamenti terapeutici. Le decisioni relative alla riduzione della dose, all’allungamento degli intervalli o alla sospensione della terapia devono quindi essere prese su base individuale, tenendo conto dell’attività della malattia, dell’età, delle patologie concomitanti, della situazione di vita e degli obiettivi personali. Qualora la malattia dovesse riacutizzarsi, si deciderà di comune accordo quale opzione terapeutica sia più indicata per riprendere il trattamento.
Il Prof. Dr. med. Christian Kamm è co-primario della Clinica di Neurologia e Neuroriabilitazione dell’Ospedale cantonale di Lucerna.
Stefanie Müller è medico capo presso l’Ospedale cantonale di San Gallo, HOCH Health Ostschweiz.
«MS State of the Art Symposium»
L’«MS State of the Art Symposium», il più importante congresso specialistico sulla sclerosi multipla in Svizzera, è organizzato dalla Società svizzera SM e dal suo Consiglio medico-scientifico. Nel 2026 il simposio si è svolto il 24 gennaio presso il KKL Lucerna.