Alcuni fattori di rischio (ad es.: virus di EB e predisposizione genetica) si manifestano in quasi tutti i gruppi di persone con SM, altri (come il fumo) solo in alcuni. È importante sottolineare che nessun fattore di rischio da solo è sufficiente: la malattia richiede la compresenza di più fattori. Tuttavia, se questo modello a torta è davvero valido per la SM, si può anche trarre un messaggio positivo: alcuni pezzi di torta sono fattori di rischio che possono essere influenzati dal nostro stile di vita (maggiori informazioni di seguito).
Perché è così difficile per la ricerca identificare fattori di rischio complessi
Purtroppo, non c’è certezza assoluta in merito a cosa sia un fattore di rischio, dal momento che in generale non è possibile osservare direttamente causa ed effetto, nemmeno nel caso della SM. Pertanto, ci si avvale di una serie di criteri, noti anche come criteri di Bradford Hill [2]. In tutti i settori della salute e della medicina, ad esempio nell’ambito della SM e del cancro, la comunità di ricerca verifica se vi sia effettivamente un nesso di causalità. Per valutare la probabilità (si veda di seguito) che un determinato fattore di rischio contribuisca all’insorgenza della SM, vengono prese in considerazione, ad esempio, le seguenti domande:
- Qual è il nesso statistico tra un fattore di rischio e la SM?
- Un tale nesso è stato confermato più volte in diversi studi?
- Il fattore di rischio era presente a sufficienza prima dell’insorgenza della SM?
- Sussiste una relazione dose-risposta, ossia più elevato è il fattore di rischio, maggiore è il rischio?
- Alla luce delle conoscenze attuali, i risultati sono biologicamente plausibili?
In altre parole, non basta che una spiegazione appaia «plausibile». Devono essere soddisfatti diversi criteri affinché una correlazione osservata o presunta tra il fattore di rischio e la sclerosi multipla sia scientificamente valida. Gli studi epidemiologici svolgono un ruolo centrale nell’indagine sulle cause di una malattia.
Tra le caratteristiche chiave degli studi epidemiologici vi è il fatto che spesso vengono condotti tra persone appartenenti alla popolazione generale (campione casuale), in cui una percentuale di persone presenta o meno un fattore di rischio, ad esempio il fumo, e una percentuale di persone sviluppa o meno la SM. Paragonando i due gruppi è possibile effettuare confronti e stabilire se persone che presentano un determinato fattore di rischio hanno più probabilità di sviluppare la SM rispetto a persone che ne sono prive [3]. Inoltre, vi sono molti dettagli relativi alla struttura e all’analisi degli studi di cui tenere debitamente conto per evitare che i confronti siano falsati da fattori di disturbo.
Cosa sappiamo oggi su determinati fattori di rischio
Infezione da EBV
Da un paio di anni, il nesso tra infezione da virus di Epstein-Barr (EBV) e SM viene classificato come altamente probabile[4] (si veda al riguardo anche questo articolo). Per molto tempo la difficoltà di studiare questo nesso è stata dovuta al fatto che, sebbene quasi tutte le persone con SM siano state infettate da EBV, ciò è vero anche per gran parte della popolazione. Uno studio di alta qualità condotto negli Stati Uniti ha dimostrato in modo convincente il nesso tra una precedente infezione da EBV e la SM [5]. Si ipotizza che l’EBV possa «programmare in modo errato» il sistema immunitario, favorendo così l’insorgenza della SM. Con riferimento al modello a torta, l’EBV è quindi un fattore di rischio «necessario».
Tuttavia, l’infezione da EBV da sola non è sufficiente. Nel corso degli ultimi decenni sono stati identificati diversi altri fattori di rischio che, in combinazione con l’EBV, possono completare la «torta» e scatenare la SM.
Predisposizione genetica
La SM è frequente in alcune famiglie, e determinati geni responsabili del sistema immunitario aumentano il rischio di SM [6]. Tuttavia, allo stato attuale delle conoscenze, la predisposizione genetica non è sufficiente. Diversi studi condotti su gemelli omozigoti (geneticamente identici) dimostrano che solo in un caso su quattro entrambi i gemelli sviluppano la SM [7]. Quindi i geni da soli non sono determinanti. Tuttavia, sono un fattore importante nell’insorgenza della SM e possono potenziare l’influenza di altri fattori di rischio, come spiegato più avanti.
Fumo
Le persone che fumano sono esposte a un rischio più elevato di SM. Inoltre, il fumo può accelerare la progressione della malattia. Diversi studi epidemiologici dimostrano inoltre che il rischio di ammalarsi di SM aumenta quanto più si fuma [8]. Si ritiene che il fumo abbia un effetto di questo tipo, in quanto favorisce nel corpo infiammazioni che sono cruciali nell’insorgenza della SM e di altre malattie croniche.
Ormoni
Due terzi delle persone con SM sono donne, come dimostra anche il Registro svizzero SM [9]. Le differenze ormonali tra donne e uomini possono influire sul sistema immunitario. Inoltre, donne e uomini presentano sistemi immunitari diversi [10]. Tuttavia, una parte sostanziale della differenza tra i sessi dipende anche dalla diversa predisposizione genetica e dallo stile di vita (fumo, esercizio fisico, alimentazione).
Carenza di vitamina D
Con una certa probabilità, una carenza di vitamina D è collegata all’insorgenza della SM [11]. La carenza di vitamina D può essere causata da un insufficiente assorbimento di vitamina D (ad es.: dal pesce, dalle uova, dai funghi o dai latticini) o da una scarsa esposizione alla luce solare che favorisce la produzione di vitamina D da parte dell’organismo.
Localizzazione geografica
Studi epidemiologici hanno inoltre evidenziato una serie di fattori ambientali che possono contribuire allo sviluppo della SM [12]. Tra questi, la posizione geografica riveste un’importanza particolare: la SM si manifesta più spesso nelle regioni più distanti dall’equatore, il che suggerisce che una minore esposizione al sole e quindi una ridotta produzione di vitamina D possono aumentare il rischio di comparsa della SM.
Altri fattori possibili
Oggi si discute molto sull’influenza dell’esercizio fisico e della flora intestinale sull’insorgenza della SM, ma vi sono ancora alcune incertezze. In generale, l’esercizio fisico ha un effetto benefico sulla salute. Tuttavia, i risultati dei diversi studi epidemiologici non sono concordi sull’influenza specifica dell’esercizio fisico sulla SM [13]. Lo stesso vale per la composizione della flora intestinale. Sicuramente è correlata al sistema immunitario e allo stato di salute, ma non è ancora chiaro come la flora intestinale influisca esattamente sull’insorgenza della SM [14].
Quanto ci dicono questi fattori di rischio?
I fattori di rischio sopra citati spiegano solo in misura relativamente limitata quando si sviluppa o meno la SM [15]. Il modello a torta è incompleto per due motivi: da un lato sicuramente vi sono fattori di rischio ancora sconosciuti, dall’altro la loro interazione non è ancora sufficientemente compresa. Alcuni studi dimostrano che la predisposizione genetica aumenta l’influenza di altri fattori di rischio. Inoltre, è stato dimostrato che una carenza di vitamina D nelle donne e il fumo aumentano il rischio più della somma dei singoli fattori di rischio [16]. La SM rimane quindi un puzzle complesso a cui mancano ancora alcuni pezzi.
Prosieguo della ricerca, per esempio con il Registro svizzero SM
Per il prosieguo della ricerca, resta essenziale continuare ad analizzare i singoli fattori di rischio, così come importante è investigare le teorie sull’interazione tra i fattori di rischio nell’ambito di studi epidemiologici. Cogliamo l’occasione per ringraziare i partecipanti al Registro svizzero SM per il loro contribuito significativo all’elaborazione di queste teorie.
Il Registro svizzero SM ha chiesto ai partecipanti quali cause personali considerano rilevanti per la loro patologia [17]. Le cause citate rispecchiano molti dei fattori di rischio riconosciuti, come ad esempio la genetica. Una cosa che ci ha sorpreso è che traumi, stress e disturbi mentali sono stati citati ancora più spesso come possibili fattori scatenanti.
In effetti, alcune indicazioni lasciano anche intendere che lo stress influisca negativamente anche sul sistema immunitario, anche se non si può ancora accettare questo fattore come scientificamente stabilito. Lo stesso vale per altri fattori riportati nello studio. Ciononostante, nel complesso, tutte le risposte emerse dallo studio ci aiutano a progredire e forniscono indicazioni per la ricerca di nuovi fattori di rischio.
L’importante è che i risultati migliorino idealmente anche l’apertura e l’attenzione degli specialisti verso i punti di vista e le spiegazioni delle singole persone, considerando che, di fatto, la grande incertezza relativa all’insorgenza della SM si ripercuote anche su molte persone colpite. Può divenire un peso, associato a sensi di colpa. Un confronto aperto tra persone con SM e specialisti può aiutare a classificare le spiegazioni personali e a chiarire eventuali malintesi.
Conclusione
La sclerosi multipla è una malattia complessa per la quale non esiste un’unica causa. Nasce piuttosto da una complessa interazione tra predisposizione genetica, influssi ambientali e fattori legati allo stile di vita. Studi epidemiologici come il Registro svizzero SM contribuiscono in modo determinante a identificare questi fattori di rischio e a migliorare la nostra comprensione della SM.
Per le persone che presentano un rischio elevato di SM o che convivono con la SM, la consapevolezza di questi fattori di rischio può essere di supporto. Disporre di informazioni a supporto della scelta di uno stile di vita, come evitare di fumare, fare attività fisica e mantenere livelli adeguati di vitamina D, può aiutare a ridurre il rischio o a curare la malattia in modo più efficace.
Con il progresso continuo della ricerca scientifica, un giorno i misteri della SM potrebbero essere svelati, offrendo speranza in risultati migliori e, infine, in una cura risolutiva.
Testo
Prof. Dr. Milo Puhan e Prof. Dr. Viktor von Wyl, Istituto di Epidemiologia, Biostatistica e Prevenzione dell’Università di Zurigo; Registro svizzero SM
M. Puhan e V. von Wyl sono membri del Consiglio medico-scientifico della Società svizzera SM