Demande de participation au Séjour en groupe

Données personnelles

Prénom/Nom*

Nom de l’institution

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NPA/Localité*

Téléphone*

Portable

E-Mail*

Date de naissance*

Adresse de correspondance*

comme indiqué ci-dessus

autre

Autre adresse de correspondance

AVS/AI*

Je perçois des prestations individuelles de l’AI

Je perçois des prestations individuelles de l’AVS

Numéro AVS

Séjour en groupe

Je m’inscris pour le Séjour en groupe suivant*

Delémont: du dimanche 3 au samedi 16 septembre 2023

Cette année j’ai la possibilité de faire un autre séjour*

aucune

séjour de réadaptation

autre (groupes régionaux)

Coûts

Données caisse maladie

Nom*

Rue et no*

NPA/Localité*

Téléphone*

N° d'assuré*

Données médecin traitant

Prénom/Nom*

Rue et no*

NPA/Localité*

Téléphone*

Données de l'organisation Spitex/Soins à domicile

Nom

Rue et no

NPA/Localité

Téléphone

J’autorise l’organisation de soin à envoyer un document médico-social de transmission à la Société SEP à Lausanne.

Oui

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