ECTRIMS 2017

ECTRIMS 2017

Primo studio controllato sul trattamento della SM infantile

Nell’ambito dei nuovi studi sul trattamento della SM, va menzionato prima di tutto il primo studio controllato sul trattamento della SM infantile. Per molti anni la SM infantile non è stata sufficientemente considerata né dalla ricerca di base né in ambito terapeutico. Ciò dipende da un lato dal fatto che fortunatamente la SM compare raramente nell’infanzia, ma dall’altro anche da una visione etica sbagliata secondo la quale i bambini non devono essere oggetto di studi. Lo studio PARADIGMS ha analizzato l’efficacia di Gilenya® nella SM infantile. In questo studio in doppio cieco è stato possibile dimostrare che Gilenya® è molto più efficace del trattamento con interferone nel contrastare le recidive e l’aggravarsi dell’invalidità, con effetti collaterali paragonabili a quelli registrati nei pazienti adulti.

Studi di fase III su Ozanimod

Anche per gli adulti ci sono novità riguardo alle terapie. Due studi di fase III di larga scala hanno dimostrato l’efficacia di Ozanimod - un nuovo modulatore del recettore della sfingosina - nella SM recidivante-remittente. Ozanimod appartiene alla stessa famiglia di farmaci di cui fa parte anche  Gilenya®, ma è caratterizzato da una specificità più selettiva per determinati recettori della sfingosina. La speranza era quella di ridurre gli effetti collaterali già noti con Gilenya® a livello cardiaco. Nei due studi, Ozanimod è stato confrontato con un interferone, ed in entrambi i pazienti trattati con Ozanimod hanno avuto meno attacchi e meno attività alla risonanza magnetica nucleare rispetto al trattamento con interferone. Tuttavia non si sono evidenziate grandi differenze nell’effetto dei due farmaci sull’aggravamento dell’invalidità. In entrambi gli studi si è dimostrata una buona tolleranza del farmaco a livello cardiaco.

Ibudilast - studio SM SPRINT

Infine sono stati presentati anche i risultati di uno studio di fase II che analizza l’efficacia di Ibudilast sull’atrofia cerebrale su 244 pazienti con SM primariamente o secondariamente progressiva (studio SM SPRINT). Su un periodo di tempo di 2 anni in questo studio controllato con placebo è stato dimostrato che Ibudilast consente di ridurre l’atrofia cerebrale, e vi sono indizi iniziali che possa anche favorire la rimielinizzazione. Tuttavia questi effetti sono stati di lieve entità e i dati dello studio non sono ancora stati oggetto di un’analisi completa.

Terapie di riduzione delle cellule B

Il congresso si è concentrato anche sull’analisi degli effetti delle terapie di riduzione delle cellule B. Ad esempio il farmaco Ocrelizumab (Ocrevus®), recentemente autorizzato in Svizzera, riconosce ed elimina i cosiddetti linfociti B, la cui funzione è quella di attivare i linfociti T e produrre anticorpi. Quest’anno all’ECTRIMS sono stati presentati numerosi piccoli studi, che dimostrano che Ocrelizumab e il - molto simile - Rituximab, sono in grado di eliminare non solo le cellule B ma anche direttamente alcune cellule T che esprimono la molecola CD20, verso cui il farmaco è diretto. Nei modelli animali è stato possibile dimostrare che queste cellule possono avere un ruolo fondamentale nell’insorgenza di focolai infiammatori. Pertanto l’efficacia di Ocrelizumab potrebbe basarsi non solo sul noto effetto sulle cellule B, ma anche direttamente sulle cellule T.

SM e fattori ambientali

Numerosi interventi in materia di epidemiologia sono stati dedicati alla correlazione tra SM e fattori ambientali, come ad esempio il virus Epstein-Barr (EBV), il microbioma (flora batterica intestinale) e la latitudine geografica: l’EBV provoca la mononucleosi infettiva, in cui il virus attacca le cellule B; secondo i calcoli dei ricercatori dell’Istituto Karolinska di Stoccolma, questa infezione acuta da EBV è il maggiore fattore di rischio isolato per lo sviluppo della sclerosi multipla. È stato inoltre discusso a lungo il ruolo del microbioma, in particolare dei ceppi batterici che popolano l’intestino, ai quali viene attribuito un ruolo fondamentale nello sviluppo, ed eventualmente anche nella prevenzione dei fenomeni immunitari. In Giappone la frequenza di alcune malattie autoimmuni (SM, patologie infiammatorie a carico dell’intestino) è aumentata parallelamente con la diffusione di abitudini alimentari occidentali, una tendenza che i ricercatori locali associano a una variazione del microbioma. Un altro fattore di rischio noto è la latitudine del luogo di residenza: più è lontano dall’equatore, maggiore è il rischio di comparsa della SM. Tale osservazione è stata nuovamente dimostrata in maniera molto efficace da un gruppo australiano mediante osservazioni di ampia portata.

Uno studio tedesco ha ulteriormente approfondito la correlazione tra intestino e sistema immunitario. Nel modello animale della SM il gruppo di lavoro proveniente da Bochum ha prima di tutto dimostrato che il trattamento con il propionato, acido grasso a catena corta, può agire sul decorso della malattia. Attraverso l’intestino, il propionato porterebbe ad un aumento delle cellule immunitarie regolatrici nella mucosa intestinale. Al contrario, gli acidi grassi a catena lunga provocherebbero un peggioramento del decorso della malattia, aumentando il numero di linfociti che favorirebbero l’infiammazione. Sulla base di tali risultati è stato condotto uno studio clinico nel quale ogni giorno 1g di propionato è stato somministrato sia a soggetti di controllo sani sia a circa 100 pazienti con SM. Il gruppo di lavoro ha osservato un notevole aumento delle cellule immunitarie regolatrici periferiche nei soggetti sani e nei pazienti con SM già 14 giorni dopo l’assoluzione del propionato. Inoltre, durante il periodo di assunzione nei pazienti con SM è stato possibile ridurre le cellule immunitarie che fanno progredire la malattia. Un’ulteriore analisi della flora intestinale ha fatto emergere una differenza nella composizione batterica e nella diversità biologica tra decorso recidivante-remittente e forme progressive. E’ stato dimostrato che i batteri responsabili della sintesi degli acidi grassi a catena corta sono ridotti nei pazienti con SM, con la conseguente individuazione di una possibile correlazione tra flora intestinale ed SM.

Nuovi criteri diagnostici

Sono stati presentati anche nuovi criteri per la diagnosi della SM. I criteri diagnostici continuano a basarsi su una disseminazione spaziale e temporale, con la presenza di più regioni interessate nel sistema nervoso centrale (disseminazione spaziale) ed attività della malattia in diversi periodi di tempo (disseminazione temporale). Finora per la disseminazione spaziale e temporale si potevano utilizzare parametri basati sulla risonanza magnetica nucleare e clinici. Nei nuovi criteri ora vengono considerati anche i focolai di SM nella corteccia cerebrale ed è possibile dimostrare la disseminazione temporale anche mediante il liquido cerebrospinale. Se la RMN di un paziente con sospetto di primo attacco di SM evidenzia una lesione in almeno due aree tipiche della SM e se le bande oligoclonali nel liquido cerebrospinale sono positive, è possibile formulare la diagnosi di SM in base ai nuovi criteri. Con questi nuovi criteri diagnostici per la SM, i cosiddetti criteri McDonald 2017, alcuni pazienti finora considerati affetti da sindrome clinicamente isolata (CIS) soddisfano già i criteri diagnostici per la SM e quindi possono accedere a una più vasta gamma di terapie per modificare il decorso della malattia. Questi nuovi criteri si basano sulla valutazione di molti studi osservazionali che hanno analizzato il decorso clinico dei pazienti con sindrome clinicamente isolata.

Questi sono solo alcuni dei punti salienti del congresso ECTRIMS di quest’anno, ma danno un’idea dell’ampio spettro dei risultati presentati. Molte nuove conoscenze sono state oggetto di discussione in ambito di ricerca di base e farmaceutica, mentre quelle più datate sono state ricollocate in un nuovo contesto. Nel complesso l’impressione è quella che la ricerca sulla SM continui ad avanzare, magari a volte più lentamente di quanto si vorrebbe, ma con costanza.

Tobias Derfuss, Bernhard Decard, Martin Diebold, Johannes Lorscheider, Matthias Mehling, Özgür Yaldizli | Clinica neurologica e Policlinico, Ospedale universitario di Basilea