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Due approcci terapeutici sono attualmente in discussione nella letteratura scientifica internazionale.

Si pensava che la SM fosse meno grave nell'infanzia e nell'adolescenza rispetto all'età adulta, soprattutto perché i giovani pazienti si riprendono meglio dalle ricadute. Recenti ricerche lo dimostrano: sì, la ripresa dai primi attacchi è davvero eccellente, ma questo non significa che il decorso sia migliore. È vero il contrario.

La SM in età pediatrica e adolescenziale è caratterizzata da una frequenza di recidive elevata e da un aumento più rapido delle lesioni cerebrali infiammatorie, colpisce un cervello ancora in fase di sviluppo e provoca precocemente atrofia cerebrale e danni cognitivi. Tutti fattori che si possono ripercuotere negativamente sulla vita quotidiana. Pertanto, non c’è nessun motivo per cui non sottoporre a terapia bambini e adolescenti con SM.

Terapia a lungo termine e contro le recidive

Anche in età pediatrica e adolescenziale si distingue tra terapia contro le recidive acute e terapia a lungo termine. Quest’ultima agisce sul sistema immunitario dell’organismo per un periodo di tempo prolungato, mediante alterazione farmacologica (immunomodulazione) o con la soppressione di singoli componenti del sistema immunitario (immunosoppressione). 

La terapia contro le recidive ha due obiettivi: ridurne la durata e accelerare la guarigione dai sintomi. Come negli adulti, le recidive vengono trattate con cortisone ad alto dosaggio somministrato per infusione. I neuropediatri svizzeri (medici specializzati in malattie del sistema nervoso infantile) hanno concordato una dichiarazione di consenso sulla terapia delle recidive, sviluppando un programma che ne consente il trattamento standardizzato e uniforme. I pazienti che non mostrano un adeguato recupero hanno accesso ad altre opzioni terapeutiche, come la plasmaferesi («lavaggio del sangue»), effettuata in modo sicuro e ben tollerabile nelle grandi cliniche pediatriche svizzere.

L’obiettivo intermedio della terapia a lungo termine è la prevenzione delle recidive e di nuove lesioni cerebrali (ovvero di lesioni infiammatore al cervello provocate dalla SM).  Con i mezzi oggi disponibili, questo traguardo è ben raggiungibile per quasi tutti i giovani pazienti con SM. L’obiettivo a lungo termine è evitare, per quanto possibile, deficit cognitivi e atrofia cerebrale (difficoltà di pensiero e degradazione della sostanza cerebrale) o arrestarne la progressione. La misura in cui questi risultati possono essere raggiunti con le terapie attualmente disponibili non può essere ancora valutata in modo definitivo, in assenza dei dati necessari sul lungo termine.

Quali sono le terapie disponibili?

Per il trattamento della SM in bambini e adolescenti oggi Swissmedic in Svizzera autorizza l’uso del glatiramer acetato e di interferoni in soluzione iniettabile e del fingolimod in compresse. Il fingolimod è il primo farmaco la cui efficacia e tollerabilità sono state dimostrate con successo in uno studio scientifico solido (studio PARADIGMS) in bambini e adolescenti con SM. Le restanti terapie per la SM sono usate «off label» in caso di elevata attività della malattia. Ciò significa che, pur non essendo ufficialmente approvate per il trattamento della SM in bambini e adolescenti, vengono utilizzate anche nei pazienti più giovani sulla base dei dati scientifici e clinici degli adulti. Il natalizumab e il rituximab rientrano tra i preparati «off label» di impiego più frequente. Ampie serie di casi evidenziano, nello specifico, l’estrema efficacia e la buona tollerabilità del natalizumab in bambini e adolescenti. In virtù delle diverse alternative oggi disponibili per il trattamento della SM altamente attiva, l’uso del natalizumab dovrebbe essere limitato ai pazienti con JCV negativo e monitorato in modo standardizzato. Il rituximab offre il vantaggio di poter essere dosato in base al peso corporeo e quindi somministrato anche ai pazienti più giovani. Esso è inoltre già noto in pediatria e non rappresenta pertanto una «novità» in questa fascia d’età.

La terapia a lungo termine deve sempre essere impostata su base individuale. Cosa occorre considerare? Innanzitutto l’età del paziente, l’attività e la gravità della malattia al momento della diagnosi, poi la guarigione dalla prima recidiva, le possibili malattie concomitanti (fortunatamente rare nell’infanzia e nell’adolescenza) e, molto importante, i desideri del giovane paziente. In parole povere: una terapia a lungo termine può avere successo solo se i giovani ne comprendono l’utilità e vi si affidano.

Due approcci terapeutici

Attualmente, nella letteratura scientifica internazionale si dibatte su due approcci terapeutici.

Start slow and escalate (inizio lento con aumento progressivo)
Questo approccio terapeutico inizia solitamente con un preparato immunomodulante (interferone o glatiramer acetato), per passare a un farmaco più potente in mancanza di risultati (si parla di «risposta inadeguata»). Il vantaggio di questo metodo è che la terapia può essere proseguita per anni senza il rischio di gravi effetti collaterali. Purtroppo, spesso non è possibile tenere sotto controllo l’attività patologica.

Start strong, maintain remission (inizio aggressivo con successivo adattamento)
Questo approccio terapeutico si basa sull’elevata attività patologica accompagnata da limitazioni cognitive e atrofia cerebrale precoci. L’obiettivo di questa strategia terapeutica è «calmare» la SM il più rapidamente possibile o, in altre parole, prevenirne l’ulteriore attività patologica. Per questo si ricorre fin dall’inizio a un farmaco per la SM molto potente. Se l’esito è positivo e stabile, si può ponderare una riduzione delle dosi.  I vantaggi di questo approccio risiedono nella possibilità di controllare rapidamente l’attività patologica, compreso il ritorno alla normale quotidianità, e la buona tollerabilità dei farmaci, mentre più difficili sono la valutazione del rapporto rischi-benefici nonché l’opportunità e l’eventuale momento della riduzione del dosaggio.

Decisione individuale

Quale dei due approcci sia più indicato per ciascun paziente deve essere deciso su base individuale. A tal fine possono essere di aiuto i cosiddetti «studi di storia naturale», ossia lavori risalenti a un’epoca in cui la SM in età pediatrica e adolescenziale non era quasi mai diagnosticata o trattata e che mostrano il «decorso naturale» della malattia. Dal loro esame emerge che la fase progressiva secondaria inizia nei giovani adulti e dipende dall’attività patologica iniziale. È anche noto che la sostanza bianca ritenuta «normale» nella risonanza magnetica appare come tutt’altro che tale. Per essere più chiari, la mancanza di trattamento non porta a nessun vantaggio. Pertanto, la terapia a lungo termine è raccomandata per tutti i bambini e adolescenti con diagnosi di SM.

In sintesi, il trattamento della SM nei bambini e negli adolescenti rappresenta una sfida su più livelli, da affidare a specialisti in possesso della necessaria esperienza. Senza se e senza ma.

Testo: PD Dr. med. Sandra Bigi, MD MSc, Inselspital, Ospedale Universitario di Berna
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