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Deux approches thérapeutiques sont actuellement discutées dans la littérature scientifique internationale.

On pensait autrefois que la SEP de l’enfant et adolescent était moins grave que celle de l’adulte, principalement parce que les jeunes patients se remettent mieux des poussées. Des recherches récentes le montrent : Oui, la reprise après les premières poussées est effectivement excellente, mais cela ne signifie pas que l’évolution soit meilleure. C'est plutôt l’inverse.

La SEP de l’enfant et de l’adolescent se caractérise par une fréquence plus élevée des poussées et un accroissement rapide des lésions cérébrales inflammatoires, touche le cerveau alors qu’il est en train de se développer et entraîne des handicaps cognitifs, ainsi qu’une atrophie cérébrale. Des problèmes ayant tous des répercussions négatives sur le quotidien. Il n’y a donc aucune bonne raison de priver les enfants et les adolescents atteints de SEP d’un traitement.

Traitement des poussées et à long terme

Chez l’enfant et l’adolescent, l’on fait également la différence entre le traitement des poussées aiguës et un traitement à long terme. Ce dernier influence le système immunitaire sur une longue période, que ce soit par une modification médicamenteuse (immunomodulation) ou par une inhibition de différentes composantes du système immunitaire (immunosuppression). 

Le traitement des poussées a deux objectifs: réduire la durée des poussées et aider le patient à mieux récupérer des symptômes. Comme pour les adultes, les poussées sont traitées avec une perfusion de cortisone à haute dose. Il existe par ailleurs un consensus entre les neuropédiatres suisses. En effet, ceux-ci ont développé un concept permettant un traitement standardisé et homogène des poussées. Si le patient ne s’en est pas suffisamment bien remis, il a la possibilité de suivre d’autres traitements comme une plasmaphérèse (sorte de filtration du sang). La plasmaphérèse a lieu dans les grandes cliniques pédiatriques de Suisse. Celle-ci est sûre et bien tolérée.

L’objectif à moyen terme du traitement de longue durée est d’éliminer les poussées et de prévenir l’apparition de nouvelles lésions cérébrales (c’est-à-dire des lésions cérébrales inflammatoires causées par la SEP).  Grâce aux moyens dont nous disposons aujourd’hui, cet objectif est facile à concrétiser pour tous les jeunes patients atteints de SEP. Le but à long terme est d’éviter autant que possible les déficits cognitifs et l’atrophie cérébrale (difficultés à raisonner et diminution de la substance cérébrale), ou plutôt d’en limiter la progression. A l’heure actuelle, il n’est pas possible sur ce point de déterminer l’efficacité des traitements disponibles étant donné que nous n’avons pas suffisamment de données concernant le long terme.

Quels sont les traitements existants?

A l’heure actuelle, Swissmedic a autorisé en Suisse l’acétate de glatiramère et les interférons par injection ainsi que le fingolimod en comprimé pour traiter des enfants et adolescents atteints de SEP. Le fingolimod est le premier médicament dont l’efficacité et la tolérance ont pu être étayées avec succès par une étude scientifique solide (étude PARADIGMS) portant sur des enfants et des adolescents. Les autres traitements de la SEP sont utilisés «off-label» en cas de forte activité de la maladie. Cela signifie qu’ils n’ont pas été autorisés pour le traitement de la SEP chez l’enfant et l’adolescent, mais qu’ils sont tout de même utilisés chez les patients plus jeunes sur la base de données scientifiques et cliniques portant sur l’adulte. Parmi les substances les plus fréquemment utilisées «off label», l’on retrouve le natalizumab et le rituximab. De nombreux cas permettent d’affirmer que le natalizumab est extrêmement efficace et bien toléré chez les enfants et les adolescents. Puisque nous avons désormais à disposition diverses alternatives en cas de SEP hautement active, le recours au natalizumab devrait se limiter aux patients JCV négatifs et faire l’objet d’un suivi standardisé. Le rituximab a pour avantage une posologie facilement ajustable en fonction du poids, aussi il est facile de l’adapter aux jeunes patients atteints de SEP. Qui plus est, celui-ci n’est pas inconnu en pédiatrie, ce n’est donc pas un «nouveau» médicament pour cette tranche d’âge.

Le traitement à long terme recommandé est systématiquement adapté à chaque patient de manière individuelle. A quoi faut-il faire attention? A l’âge, à l’activité de la maladie et au degré de sévérité déterminé lors du diagnostic, puis à la récupération qui a suivi la première poussée, aux potentielles maladies concomitantes (qui sont heureusement assez rares à cet âge) et – très important – au souhait du jeune patient. Plus clairement: ce n’est que s’il comprend qu’un traitement à long terme l’aidera et qu’il est d’accord que cela sera efficace sur la durée.

Deux approches thérapeutiques

A l’heure actuelle, deux approches thérapeutiques font l’objet de discussions dans la littérature scientifique internationale.

Start slow and escalate (on commence doucement et on augmente): 
Il s’agit généralement de commencer par un immunomodulateur (l’interféron ou l’acétate de glatiramère). Par la suite, dès qu’il s’avère que cela ne fonctionne pas (ce que l’on appelle une «réponse inadéquate» au traitement), l’on passe à un médicament plus fort. Cette approche thérapeutique a pour avantage de pouvoir être poursuivie pendant des années sans qu’il y ait de risque d’effets secondaires graves. Malheureusement, elle ne suffit souvent pas à garder l’activité pathogène sous contrôle.

Start strong, maintain remission (on commence fort et on maintient la rémission):
Cette approche thérapeutique se fonde sur l’activité pathogène élevée, qui s’accompagne très tôt de handicaps cognitifs et d’une atrophie cérébrale. La stratégie thérapeutique consiste ici à «calmer» aussi rapidement que possible la SEP – concrètement, à éviter que l’activité pathogène ne se poursuive. C’est la raison pour laquelle l’on commence directement par un médicament puissant contre la SEP. Si le résultat est bon et stable, il est possible d’envisager une alternative moins puissante.  Cette approche offre comme avantage un contrôle rapide de l’activité pathologique permettant un retour à la vie normale. Qui plus est, les médicaments sont très bien tolérés. Les véritables défis de cette approche sont de bien mesurer le rapport utilité-risques, de savoir s’il est judicieux d’atténuer le traitement et, si c’est le cas, de le faire au bon moment.

Décision individuelle

Pour savoir quelle approche privilégier, il convient d’étudier le cas de chaque patient de manière individuelle. Il est pertinent de se pencher sur les «études de l’histoire naturelle». Ce sont des travaux réalisés à une époque où la SEP de l’enfant et de l’adolescent n’était quasiment jamais diagnostiquée ou traitée et que la maladie suivait son évolution «naturelle». Ils ont permis de mettre en évidence que la phase secondaire progressive se manifestait chez les jeunes adultes et dépendait de l’activité pathologique initiale. Et l’on sait également que la substance blanche qui semble «normale» sur les IRM est tout sauf normale. En d’autres termes, nous savons que ne pas traiter n’est pas la bonne solution. C’est la raison pour laquelle un traitement à long terme est recommandé pour tous les enfants et adolescents diagnostiqués de SEP.

En résumé, le traitement des enfants et des adolescents atteints de SEP représente un véritable défi à plusieurs niveaux. Il doit impérativement être déterminé par des spécialistes qui disposent d’une expérience suffisante.

Texte: PD Dr. med. Sandra Bigi, MD MSc, Inselspital, Hôpital Universitaire de Berne
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