Traitement de la SEP par transplantation de cellules souches

Prise de position du Conseil scientifique de la Société SEP

En cas d’affections malignes du système hématopoïétique (leucémies), la TCSHA est depuis de nombreuses années un traitement standard utilisé plus de 10 000 fois par an. Dans le cadre de la SEP et plus généralement pour les maladies auto-immunes, la TCSHA est employée dans des cas particuliers, afin d’éliminer un système immunitaire réagissant de manière excessive et à partir de cellules souches autologues d’en reconstruire un nouveau qui, selon toute espérance  ne manifeste plus de réactions auto-immunes. Sur la base des données disponibles sur plus de 1000 patients atteints de SEP, cette intervention permet d’atteindre une stabilisation de la maladie ou même une amélioration chez un pourcentage élevé de patients.

Comment se déroule une TCSHA?

La TCSHA regroupe les étapes suivantes:

• Sélection du patient (patients avec une sclérose en plaques récurrente/rémittente très active qui ne réagissent pas ou pas suffisamment aux traitements médicamenteux autorisés)
• Exclusion des risques éventuels (p. ex. en cas de traitement antérieur par des substances toxiques pour la moelle osseuse comme la mitoxantrone) au moyen d’une évaluation des patients d’un point de vue hématologique, immunologique, infectiologique et neurologique.
• Traitement avec une combinaison de cyclophosphamide et du facteur de croissance G-CSF afin de faire passer les cellules souches du sang de la moelle osseuse dans la circulation sanguine et de réduire les cellules immunitaires autoréactives. Cette étape est aussi appelée mobilisation.
• Prélèvement des cellules souches du sang au moyen d’une leucaphérèse qui ressemble à un don de sang mécanisé.
• Traitement de conditionnement pour l’élimination du système immunitaire avec une combinaison de substances chimiothérapeutiques et d’un anticorps contre les lymphocytes T (schéma BEAM-TAG).
• Réinjection des propres cellules souches sanguines (autologues) à partir desquelles se développe un nouveau système hématopoïétique en 7 à 14 jours puis un nouveau système immunitaire au cours des semaines et des mois suivants.
• Le traitement ultérieur consiste le plus souvent à administrer des antibiotiques pour le traitement ou respectivement la prévention d’infections bactériennes, ainsi que d’antifongiques contre les mycoses et de virostatiques afin de prévenir les infections d’origine virale.

A quels patients la thérapie s’adresse t’elle?

Sur la base des expériences recueillies au cours des vingt dernières années, ce type de traitement est plus particulièrement bénéfique aux patients présentant une évolution agressive de la maladie, sur la base de la fréquence des poussées et du nombre de lésions IRM dans les 2 années précédant la TCSHA prévue. Les patients et les patientes avec une SEP récurrente/rémittente agressive en tirent un meilleur profit que ceux avec une SEP secondaire progressive ou une SEP primaire progressive. En conséquence, ce traitement n’est pas recommandé dans l’état actuel des connaissances chez les patients atteints d’une SEP progressive. Le traitement devrait être effectué de préférence dans les 10 ans qui suivent le diagnostic et le/la patient/e ne devrait pas avoir plus de 50 ans. Le degré du handicap sur l’échelle EDSS ne devrait pas être supérieur à 5,5. Il peut être de 6,0 dans des cas exceptionnels. Le/la patient/e devrait déjà avoir été traité par au moins une substance d’une grande efficacité (Natalizumab, Alemtuzumab, Rituximab (off-label) ou des substances comparables) sans que la réaction soit complète.

Efficacité de la TCSHA

Avec l’introduction de médicaments très efficaces contre la SEP, un nouveau terme s’est popularisé pour décrire l’efficacité des traitements, le statut NEDA («No Evidence of Disease Activity»), qui se rapporte à l’absence d’activité clinique de la maladie (poussées, augmentation du degré de handicap) et de lésions IRM. Avec certains traitements de grande efficacité, comme par exemple le Natalizumab (Tysabri^®), le Rituximab (Mabthera^®) ou l’Alemtuzumab (Lemtrada^®), ce statut peut être atteint en l’espace de 2 ans chez 50% des patients dans le meilleur des cas. Sormani et al. (Multipl. Scler. 2016) ont montré que la proportion de patients NEDA était de 70 à 92% dans les deux ans suivant une TCSHA. Toutefois, la comparabilité des études est limitée car elles ne comportent généralement pas de groupe de contrôle interne. C’est pourquoi ce traitement continue d’être considéré comme expérimental.

Effets secondaires

En raison de l’élimination temporaire d’une grande partie des cellules immunitaires et d’un rétablissement du système immunitaire qui s’étale sur plusieurs mois, des infections peuvent survenir lors des trois premiers mois qui suivent la transplantation. Celles-ci sont responsables de la mortalité associée à la transplantation qui est actuellement estimée à <1%. Depuis 2011, aucun décès associé à la transplantation n’a été constaté chez les 230 patients SEP qui ont reçu une TCSHA et enregistrés à l’European Blood and Marrow Transplantation Society (EBMT). Nous estimons donc que la mortalité associée à la transplantation est actuellement inférieure à 1% dans les centres qui en ont fait leur spécialité. Lors d’une TCSHA avec BEAM-TAG, une perte temporaire des cheveux, des nausées, des lésions des muqueuses et d’autres effets secondaires se produisent. Ils sont tous réversibles. Les effets secondaires à long terme éventuels sont l’apparition d’un cancer (<2%) et d’autres maladies auto-immunes (?5%, en particulier une inflammation de la thyroïde suivie d’une hypothyroïdie). Par ailleurs, le traitement peut conduire à l’infertilité chez les femmes, très rarement aussi chez les hommes.

Conclusions et situation actuelle en Suisse

Une série d’études d’observation menées avec soin, et quelques petites études contrôlées réalisées ces dernières années, parlent en faveur d’une grande efficacité de la TCSHA. Par contre, le risque d’effets secondaires liés à cette forme de traitement n’est pas négligeable. De même, il manque encore une étude comparative de la TCSHA par rapport aux substances autorisées qui sont souvent très efficaces. Dans une étude randomisée, contrôlée, au cours de laquelle la TCSHA a été comparée à la très efficace Mitoxantrone  la TCSHA a montré sa supériorité. Compte tenu des données disponibles, la TCSHA n’est actuellement autorisée en tant que traitement standard en Suisse et n’est pas remboursée par les caisses-maladie. C’est pourquoi la TCSHA n’est recommandée pour l’instant que dans des cas exceptionnels et dans le cadre d’études. L’hôpital universitaire de Zurich prépare une telle étude d’observation de l’évolution pour la TCSHA. Cette étude permet à des patients suisses atteints de SEP, qui ont été identifiés par leur neurologue traitant et le centre SEP comme des candidats possibles, de bénéficier d’une TCSHA. Pour cela, il est essentiel qu’il y ait une bonne coopération entre une équipe expérimentée pour la transplantation (à Zurich, le service d’hématologie) et le neurologue traitant. Un suivi minutieux doit garantir une prise en charge clinique optimale, et les examens scientifiques qui l’accompagnent doivent traiter des questions encore en suspens sur le mécanisme d’action de la TCSHA en cas de SEP.

Le 20 février 2017 à 21h05, la télévision suisse allemande a consacré un «Puls Spezial» sur la transplantation de cellules souches dans la SEP.
>> Regarder l’émission (en allemand)