En Suisse, les traitements médicaux en milieu hospitalier sont généralement remboursés par l’assurance-maladie obligatoire. Ce droit aux prestations ne s’applique toutefois pas sans exception. Pour les nouveaux traitements dont l’efficacité est encore en cours d’examen, c’est le Conseil fédéral qui détermine dans quelle mesure les caisses-maladie doivent assumer les coûts du traitement.
Jusque-là, c’était le cas pour l’utilisation de la transplantation de cellules souches hématopoïétiques. Du fait que la TCSHA est un traitement médical reconnu depuis de nombreuses années dans le cas de la leucémie et que des progrès ont été réalisés à l’Hôpital universitaire de Zurich dans le domaine de la sclérose en plaques, depuis le 1er juillet 2018, les caisses-maladie prennent en charge les coûts du traitement dans des cas particuliers.
Cela ne veut cependant pas dire que la transplantation de cellules souches est désormais accessible à tous. En effet, l’ordonnance sur les prestations de la Confédération établit un cadre bien défini pour la prise en charge. Dans le cas de la SEP, les succès thérapeutiques obtenus jusqu’à présent n’ont pas encore été confirmés par une étude neurologique de grande ampleur, le traitement continue donc d’être considéré comme expérimental. L’ordonnance prévoit une prise en charge dans deux cas:
- Comme avant, les frais sont susceptibles d’être pris en charge lorsque le traitement a lieu dans le cadre d’une étude clinique multicentrique en vue d’une homologation. Dans ce cas, la prise en charge n’est possible qu’en cas de garantie préalable de l’assurance, qui prend en compte la recommandation du médecin-conseil. Par ailleurs, ne sont concernées que les personnes atteintes sur qui le traitement classique n’a eu aucun effet ou en cas de progression importante de la maladie.
- Désormais, la prise en charge est également envisageable dans le cadre d’une analyse de données à l’Hôpital universitaire de Zurich. La condition requise ici est une indication concrète du comité interdisciplinaire sur la transplantation de cellules souches en cas de SEP de l’hôpital. Les prérequis médicaux sont comparables à ceux des traitements faisant l’objet d’une étude d’homologation (inefficacité du traitement classique ou progression de la maladie). Cette disposition est valable jusqu’à nouvel ordre dans le cadre d’une évaluation.
En Suisse, dans tous les autres cas, des coûts considérables s’élevant à près de 160'000 francs doivent être pris en charge par les personnes atteintes elles-mêmes. Néanmoins, grâce à cette avancée décidée par la Confédération, le contexte juridique de la TCSHA en cas de SEP s’est considérablement amélioré. Il faut notamment remercier le professeur Roland Martin, membre du Conseil scientifique de la Société SEP, et son équipe à cet égard.
D’autres groupes pourraient-ils à l’avenir profiter également du traitement?
La réglementation actuelle pour l’Hôpital universitaire de Zurich est en vigueur jusqu’en juin 2024. Grâce aux nouvelles expériences avec ce traitement et aux résultats de l’étude d’homologation, on peut espérer qu’une couverture définitive des coûts puisse être obtenue.. L’une des conditions principales pour l’intégration de la TCSHA est la conclusion positive des études d’homologation. Ces dernières, aussi appelées études de phase 3, sont des études cliniques de grande envergure permettant de tester des nouvelles thérapies. On souhaite ainsi déterminer si l’efficacité et l’innocuité peuvent être confirmées sur de nombreux patients différents. Actuellement, des experts de la transplantation et des grands centres SEP travaillent à la réalisation d’une étude d’homologation avec 200 patients en Suisse et en Europe. Des efforts sont également déployés aux Etats-Unis.
Dans le cas d’une intégration définitive dans le catalogue de prestations obligatoires, il faudra s’assurer que la TCSHA sera mise sur le même pied que les traitements conventionnels, pour autant que les résultats soient tout aussi positifs. Ainsi, les personnes atteintes qui seront concernés par ce traitement ne devront plus suivre une thérapie conventionnelle en premier lieu.
D’après des communiqués de presse, des listes d’attente existent déjà pour le traitement par cellules souches à Zurich. La décision de la Confédération devrait désormais permettre de renforcer les capacités voire, dans le meilleur des cas, d’établir de nouveaux centres. La thérapie ne doit ensuite plus être un test de patience pour les patients dont la qualité de vie est de plus en plus restreinte.