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Le système suisse d’assurance-maladie – Information de l’équipe Conseil

Voici un aperçu du système complexe d’assurance-maladie suisse pour les personnes atteintes de sclérose en plaques, qui travaillent ou veulent s’installer en Suisse.

Toutes les personnes domiciliées en Suisse doivent contracter une assurance obligatoire des soins, indépendamment de leur nationalité. Cela s’applique, pour les personnes de nationalité étrangère, à partir d’un séjour de trois mois et plus. Tout membre d’une famille vivant ou travaillant en Suisse doit s’assurer individuellement, autant les adultes que les enfants. Il existe toutefois des exceptions à l’obligation d’assurance.

>> Brochure de l’Office fédéral de la santé publique, page 5

Frontaliers de l’UE/AELE

Les personnes qui travaillent en Suisse et sont domiciliées dans un Etat de l’UE/AELE doivent en principe souscrire à une assurance-maladie en Suisse. L’obligation d’assurance commence et prend fin avec le contrat de travail.

Les personnes qui vivent en Allemagne, en France, en Italie ou en Autriche et qui travaillent en Suisse ont le choix: elles peuvent s’assurer dans le pays de leur domicile ou en Suisse. Celles qui ne souhaitent pas s’assurer en Suisse doivent déposer une demande d’exemption de l’obligation d’assurance dans les trois mois suivant le début de leur activité professionnelle.

Les frontaliers qui vivent dans la principauté de Liechtenstein et travaillent en Suisse s’assurent dans la principauté.


Définitions

Caisse-maladie: les caisses-maladie sont des assureurs qui répondent à l’obligation d’assurance. Les caisses-maladie ne visent pas la réalisation d’un bénéfice et doivent être reconnues par le Département fédéral de l’Intérieur (DFI). Elles ont aussi la possibilité de proposer des assurances complémentaires.

Assurance obligatoire des soins: cette assurance (appelée assurance de base) garantit une prise en charge de base complète et de grande qualité pour tous. Elle prodigue le même éventail de prestations à tous les assurés.

Assurance complémentaire: une assurance complémentaire est facultative et couvre notamment des aspects liés à davantage de confort (p. ex. chambres semi-privées ou privées à l’hôpital) ou d’autres prestations (p. ex. assurance dentaire, certains traitements de médecine complémentaire). Les primes peuvent être calculées selon le risque qu’une personne présente pour la caisse-maladie.

Franchise: lorsque des frais sont engagés pour le médecin, les médicaments ou l’hôpital, une partie doit d’abord être payée par l’assuré. C’est cette participation aux frais qu’on appelle franchise. Ce n’est que lorsque les coûts dépassent cette franchise au cours d’une année civile que la caisse-maladie assume les frais supplémentaires.

Quote-part: l’assuré paie 10% des frais qui dépassent la franchise. La quote-part est de CHF 700.00 max. par an.

La liste des spécialités (LS) de l’Office fédéral de la santé publique recense les médicaments qui sont remboursés par l’assurance de base.


Où s’assurer?

L’assurance obligatoire des soins peut être souscrite auprès de l’une des quelque 60 caisses-maladie suisses.
>> Brochure de l’Office fédéral de la santé publique, page 22

Que couvre l’assurance obligatoire des soins?

Chez le médecin: l’assurance obligatoire des soins rembourse en principe tous les actes pratiqués par un médecin. Avant tout examen ou traitement, le médecin doit indiquer si la prestation concernée est prise en charge par l’assurance-maladie obligatoire. Parallèlement, des personnes peuvent réaliser des prestations données sur mandat d’un médecin (physiothérapie, ergothérapie, soins à domicile, diététique, logopédie, foyer spécialisé, etc.).

>> Liste des médecins traitants par région et par spécialité

Hôpital: l’assuré a le choix parmi les hôpitaux qui sont répertoriés sur la liste des hôpitaux du canton de résidence ou du canton de l’établissement (hôpital répertorié). Les listes des hôpitaux sont disponibles auprès de la caisse-maladie ou de la direction cantonale de la santé.

Médicaments: l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des médicaments qui ont été prescrits par un médecin et sont répertoriés dans la «Liste des spécialités». Près de 2’500 médicaments figurent actuellement sur la liste, qui est constamment mise à jour pour être en adéquation avec les progrès médicaux.

Médecine complémentaire: acupuncture, médecine anthroposophique, médecine traditionnelle chinoise, homéopathie classique et phytothérapie sont prises en charge par l’assurance obligatoire des soins si elles sont réalisées par un médecin ayant obtenu un titre de spécialiste et disposant d’une formation postgrade dans la discipline complémentaire concernée.

Assurance complémentaire

Les assurances complémentaires doivent être comparées avec l’assurance obligatoire des soins, afin de voir ce qu’elles proposent et ce qui est déjà couvert par l’assurance-maladie obligatoire. Dans le domaine des assurances complémentaires, les assureurs peuvent poser des questions relatives à la santé de l’assuré avant la conclusion d’un contrat et refuser une souscription. Les personnes atteintes de SEP ont rarement la possibilité de souscrire une assurance complémentaire. S’il est possible d’adhérer à une assurance complémentaire, il convient de vérifier s’il n’existe pas de réserve sur la prestation d’assurance en cas de SEP.

Quels frais doivent être supportés par l’assuré?

Primes: chaque personne paie sa propre prime. La prime doit en principe être payée mensuellement, à l’avance. Les caisses-maladie proposent des primes réduites pour les enfants et les jeunes. Les primes ne dépendent pas du revenu d’une personne, mais elles varient d’une caisse à l’autre, d’un canton à l’autre ou d’un pays à l’autre lorsque le domicile se trouve dans un Etat de l’UE/AELE. Les personnes se trouvant dans une situation financière modeste ont droit à une réduction des primes de la caisse-maladie.

>> Brochure de l’Office fédéral de la santé publique, page 19

Participation aux frais

La participation aux frais est constituée du total de la franchise et de la quote-part. Une partie des frais incombe à l’assuré. On trouve d’un côté la franchise légale de CHF 300.00 minimum, excepté pour les enfants et les jeunes de moins de 18 ans qui ne paient pas de franchise ordinaire, et de l’autre côté la quote-part de 10% du montant restant de la facture jusqu’à CHF 700.00 pour les adultes et CHF350.00 pour les enfants et les jeunes. La participation ordinaire aux frais est ainsi de CHF 1’000.00 par an pour un adulte et de CHF 350.00 pour les enfants et les jeunes.

Comment économiser sur les primes?

Primes: il est possible de changer de caisse-maladie sans inconvénient pour en choisir une qui convient davantage. L’éventail des prestations de l’assurance obligatoire de base est le même. Des différences peuvent toutefois se retrouver dans le «service», p. ex. le délai de remboursement ou la qualité du conseil.

Participation aux frais: les adultes disposent d’options de franchises oscillant entre CHF 300.00 et CHF 2500.00 par an. Cela signifie que la participation annuelle aux frais peut être choisie dans ce cadre. Attention à tenir compte des délais de résiliation en cas de modification de la franchise.

Formes d’assurance

Limitation du choix du médecin et de l’hôpital: il est possible d’économiser sur les primes en adhérant à une assurance HMO (Health Maintenance Organization) ou à un modèle «médecin de famille». L’assuré renonce alors à pouvoir choisir librement le médecin et l’hôpital et se fait traiter dans un centre HMO. Dans le cas du modèle «médecin de famille», l’assuré s’engage à consulter d’abord son médecin de famille. Les caisses-maladie proposent encore divers modèles de tarifs et fournissent volontiers des renseignements à ce sujet.

Assurance accidents

Si vous travaillez au moins huit heures par semaine et que vous êtes assuré contre les accidents par le biais de votre employeur (accidents professionnels et non-professionnels), vous pouvez exclure l’assurance accidents de votre assurance-maladie. Vous êtes également assuré pour vos loisirs.

A prendre en compte lors d’une première consultation chez un médecin

Lors d’une première consultation, il est recommandé d’apporter son dossier médical complet et toutes les radiographies disponibles. De même, il est conseillé de discuter avec le médecin de l’éventuelle poursuite ou adaptation des traitements existants et de la démarche médicale future.

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