MS im Kindes- und Jugendalter ist gekennzeichnet durch eine hohe Schubfrequenz, rasche Zunahme der entzündlichen Hirnläsionen, betrifft ein sich entwickelndes Gehirn und führt früh zu kognitiven Beeinträchtigungen und Hirnatrophie. Alles Dinge, die den Alltag negativ beeinflussen können. Es gibt daher keinen Grund, Kindern und Jugendlichen mit MS eine Therapie vorzuenthalten.
Schub- und Langzeittherapie
Auch im Kindes- und Jugendalter unterscheidet man zwischen der akuten Schubtherapie und einer Langzeittherapie. Letztere beeinflusst das körpereigene Abwehrsystem (das Immunsystem) über einen längeren Zeitraum, entweder durch medikamentöse Veränderung (Immunmodulation) oder Unterdrückung einzelner Bestandteile des Immunsystems (Immunsuppression).
Die Schubtherapie hat zwei Ziele: Die Verkürzung der Schubdauer und die raschere Erholung von den Schubsymptomen. Schübe werden wie bei den Erwachsenen auch mit hochdosiertem Cortison über eine Infusion behandelt. Die Schweizer Neuropädiaterinnen und Neuropädiater (Ärzte, die auf Erkrankungen des Nervensystems bei Kindern spezialisiert sind) haben sich auf ein Konsensusstatement zur Schubtherapie geeinigt, das heisst, ein Konzept entwickelt, das eine standardisierte und einheitliche Schubbehandlung ermöglicht. Ist die Erholung nicht ausreichend, stehen weitere Therapieverfahren wie die Plasmapherese («Blutwäsche») zur Verfügung. Die Plasmapherese wird an den grossen Kinderkliniken in der Schweiz sicher und gut verträglich durchgeführt.
Das mittelfristige Ziel der Langzeittherapie ist Schubfreiheit und Verhinderung neuer Hirnläsionen (also von entzündlichen Verletzungen im Gehirn durch die MS). Mit den Mitteln, die heute zur Verfügung stehen, ist dieses Ziel bei fast allen jungen MS-Patienten gut erreichbar. Das längerfristige Ziel besteht darin, kognitive Defizite und Hirnatrophie (Schwierigkeiten bei Denkleistungen und Abbau von Hirnsubstanz) weitestgehend zu vermeiden, beziehungsweise, das Fortschreiten aufzuhalten. Wie gut das mit den aktuell verfügbaren Therapien möglich ist, kann aktuell noch nicht abschliessend beurteilt werden, weil die dafür notwendigen Langzeitdaten noch nicht verfügbar sind.
Welche Therapien gibt es?
Von Swissmedic sind in der Schweiz aktuell zur Behandlung der MS im Kindes- und Jugendalter Glatirameracetat und Interferone zum Spritzen zugelassen, Fingolimod als Tablette. Fingolimod ist das erste Medikament, dessen Wirksamkeit und Verträglichkeit im Rahmen einer soliden wissenschaftlichen Studie (PARADIGMS-Studie) erfolgreich bei Kindern und Jugendlichen mit MS bewiesen worden ist. Die übrigen MS Therapeutika werden bei hoher Krankheitsaktivität «off label» eingesetzt. Dies bedeutet, dass sie die Zulassung zur MS Therapie im Kindes- und Jugendalter offiziell nicht haben, aber basierend auf den wissenschaftlichen und klinischen Daten bei den Erwachsenen auch bei jüngeren Patienten zum Einsatz kommen. Zu den häufigsten «off label» genutzten Präparate gehören Natalizumab und Rituximab. Aus grossen Fallserien wissen wir, dass speziell Natalizumab bei Kindern und Jugendlichen äusserst wirksam und gut verträglich eingesetzt wird. Da mittlerweile diverse Alternativen bei hoch aktiver MS zur Verfügung stehen, sollte sich der Einsatz von Natalizumab auf JCV negative Patienten beschränken und diesbezüglich standardisiert monitorisiert werden. Rituximab hat den Vorteil, dass die Dosierung je nach Körpergewicht angepasst wird und somit auch den jüngeren MS Patienten zur Verfügung steht. Zudem ist Rituximab in der Kinderheilkunde nicht unbekannt, ist damit also kein «neues» Präparat in dieser Altersgruppe.
Die Therapieempfehlung für eine Langzeittherapie ist immer individuell auf den jeweiligen Patienten zugeschnitten. Was muss dabei berücksichtigt werden? Das Alter des Patienten, die Krankheitsaktivität und der Schweregrad bei Diagnosestellung, dann die Erholung vom ersten Schub, mögliche Begleiterkrankungen (sind im Kindes- und Jugendalter glücklicherweise selten) und – ganz wichtig – der Wunsch des jungen Patienten. Um es auf den Punkt zu bringen: Nur wenn die Jugendlichen verstehen, dass Ihnen eine Langzeittherapie hilft und sie sich darauf einlassen können, wird sie längerfristig erfolgreich sein.
Verschaffen Sie sich hier eine Übersicht der Verlaufstherapien für Kinder und Jugendliche:
Zwei Therapieansätze
Aktuell werden in der internationalen wissenschaftlichen Literatur zwei Therapieansätze diskutiert.
Start slow and escalate (langsam beginnen, dann steigern)
Bei diesem Therapieansatz wird in der Regel mit einem immunmodulierenden Präparat (Interferon oder Glatirameracetat) begonnen. Erst wenn sich herausstellt, dass das nicht funktioniert (man nennt das «inadäquates Ansprechen»), wird auf ein stärkeres Medikament umgestiegen. Der Vorteil dieses Therapieansatzes besteht darin, dass die Therapie über Jahre ohne Risiko schwerwiegender Nebenwirkungen durchgeführt werden kann. Leider gelingt es aber oftmals nicht, die Krankheitsaktivität damit in Schach zu halten.
Start strong, maintain remission (Stark beginnen, dann anpassen)
Dieser Therapieansatz basiert auf der hohen Krankheitsaktivität, die früh von kognitiven Einschränkungen und Hirnatrophie begleitet ist. Mit dieser Therapiestrategie wird deshalb das Ziel verfolgt, die MS so rasch wie möglich «zur Ruhe» zu bringen – konkret: weitere Krankheitsaktivität zu verhindern. Deshalb wird hier gleich zu Beginn ein hoch potentes – also starkes - MS Therapeutikum eingesetzt. Funktioniert das gut und stabil, kann über eine Abschwächung nachgedacht werden. Die Vorteile dieses Ansatzes liegen in der raschen Kontrolle der Krankheitsaktivität inklusive Rückkehr in den normalen Alltag. Zudem sind die Medikamente gut verträglich. Die Herausforderungen dieses Therapieansatzes finden sich im Abwägen des Nutzen-Risiko-Verhältnisses und in der Frage, ob und wann ein geeigneter Zeitpunkt für eine Abschwächung gekommen ist.
Individuelle Entscheidung
Welcher der beiden Therapieansätze beim jeweiligen Patienten zum Einsatz kommt, muss individuell entschieden werden. Hilfreich ist ein Blick zurück in die sogenannten «natural history studies». Das sind Arbeiten, die aus einer Zeit stammen, in denen MS im Kindes- und Jugendalter kaum diagnostiziert oder behandelt wurde und somit den «natürlichen Verlauf» der Krankheit aufzeigen. Darin wird deutlich, dass die sekundär progrediente Phase im jungen Erwachsenenalter einsetzt und von der initialen Krankheitsaktivität abhängig ist. Wir wissen auch, dass die im MRI vermeintlich «normale» weisse Substanz alles andere als normal ist. Einfacher formuliert: wir wissen, dass n i c h t behandeln n i c h t gut kommt. Daher ist bei allen Kindern und Jugendlichen mit einer MS Diagnose eine Langzeittherapie empfohlen.
Zusammenfassend stellt die Therapie von Kindern und Jugendlichen mit MS auf verschiedenen Ebenen eine Herausforderung dar. Sie gehört damit ohne Wenn und Aber in die Hände von Spezialisten, die über die nötigen Erfahrungen verfügen.
Text: PD Dr. med. Sandra Bigi, MD MSc, Universitätsklinik Inselspital Bern
