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Zusatzinformationen

Ich bin MS-Betroffen*

Ja

Nein

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Ich bin Mitglied der Schweizerischen Multiple Sklerose Gesellschaft*

Ja

Nein

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Generelle Mobilität*

keine Einschränkung

geringe Einschränkung

Ich habe Schwierigkeiten beim Gehen

Ich sitze im Rollstuhl

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Haben Sie in den letzten 10 Jahren eine individuelle AHV/IV-Leistung bezogen?*

Ja

Nein

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Falls ja, welche

Informationen zur Verschreibung der Ergotherapie

Ärztlichen Verordnung für Ergotherapie vorhanden

Ja

Nein

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Falls ja, von wem wurde diese verschrieben?

Nehmen Sie bereits Ergotherapie-Behandlungen in Anspruch?

Ja

Nein

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Falls ja, welche?

Allgemeine Konditionen

Allgemeinen Geschäftsbedingungen (PDF)

Ich habe die Allgemeinen Geschäftsbedingungen gelesen, erkläre mich damit einverstanden und bestätige hiermit, dass meine Angaben korrekt sind.*

Allgemeine Geschäftsbedingungen akzeptiert

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Die in diesem Formular eingegebenen Daten dürfen nicht nur der MS-Gesellschaft, sondern auch den für den Kurs verantwortlichen Therapeuten und ihren Studien zugänglich gemacht werden und dass diese mich aus organisatorischen Gründen kontaktieren können.*

Ich akzeptiere

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Ich willige ein, dass die MS-Gesellschaft und die verantwortlichen Therapeuten persönliche und medizinische Daten im Hinblick auf eine effektive Therapie und Gruppenbildung austauschen dürfen.*

Ich willige ein

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